Пособие дежуранта скачать

Пособие дежуранта скачать

Название: Пособие дежуранта. Рекомендации для практикующих врачей по лечению неотложных состояний
Автор: Деревенщиков С.А.
Издательство: Горно-Алтайск
Год выпуска: 2014
Страниц: 492
Формат: pdf
Размер: 10,3 мб
Язык: Русский

Книга «Пособие дежуранта» под ред., Деревщикова С.А., является вторым изданием практических рекомендаций по терапии неотложных состояний. Представлены алгоритмы консервативного лечения пациентов с ЧМТ, нарушением мозгового кровообращения в острейшем периоде, менингитами, острым повреждениями спинного мозга, его компрессии; внутричерепной гипертензии, эпилептического приступа, неотложных состояний в терапии, пульмонологии, кардиологии, хирургии, анестезиологии. Описаны клинические проявления, алгоритм диагностики, принципы фармакотерапии данных ургентных состояний. Для студентов-медиков, врачей-интернов, анестезиологов, практикующих врачей.

НЕ РАБОТАЕТ TURBO BIT .NET? ЕСТЬ РЕШЕНИЕ, ЖМИ СЮДА!

2642 / Пособие дежуранта. 2-е издание

Рекомендации для практикующих врачей по лечению неотложных состояний

Пособие дежуранта/ издание второе. – 2014.- 493 с.

Книга – практическое руководство для врачей по терапии разнообразных неотложных состояний. Особое внимание уделено адаптации современных рекомендаций по лечению критических состояний для их практической реализации в условиях неспециализированного отделения анестезиологии-реанимации в районных и небольших городских больницах. Также содержит подробное описание манипуляций, наиболее часто применяемых в экстренной медицине. Предназначена для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей отделений интенсивной терапии, а также врачей других специальностей, принимающих участие в лечении тяжелобольных.

Ч АСТЬ I.Н ЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ .

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-

Общие принципы ведения больных с ЧМТ .

Клинические проявления ЧМТ тяжелой степени в остром периоде (первый период) .

Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период) .

Пособие дежуранта скачать

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Пособие дежуранта — Деревщиков С.А.

Год выпуска: 2014

Автор: Деревщиков С.А.

Жанр: Анестезиология и реаниматология

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Книга — практическое руководство для врачей по терапии разнообразных неотложных состояний. Особое внимание уделено адаптации современных рекомендаций по лечению критических состояний для их практической реализации в условиях неспециализированного отделения анестезиологии-реанимации в районных и небольших городских больницах. Также содержит подробное описание манипуляций, наиболее часто применяемых в экстренной медицине. Предназначена для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей отделений интенсивной терапии, а также врачей других специальностей, принимающих участие в лечении тяжелобольных.

«Пособие дежуранта»

Пособие дежуранта 2014 скачать безвозмездно

Советы для практикующих докторов по лечению неотложных состояний

Пособие дежуранта/ издание второе. – 2014.- 493 с.

Книга – практическое управление для докторов по терапии разнообразных неотложных состояний. Особенное внимание уделено адаптации современных рекомендаций по лечению критических состояний для их практической реализации в условиях неспециализированного отделения анестезиологии-реанимации в районных и маленьких городских поликлиниках. Кроме этого содержит подробное описание манипуляций, чаще всего используемых в экстренной медицине. Предназначена для докторов анестезиологов-реаниматологов, докторов отделений интенсивной терапии, и докторов вторых профессий, принимающих участие в лечении тяжелобольных.

Пособие дежуранта скачать

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Бесплатная электронная библиотека. Скачать книги бесплатно!

Наша электронная библиотека Bookskeeper.ru — это интернет-витрина, где любой посетитель может публиковать электронные варианты книг, журналов, газет, комиксов, в общем, любой литературы со ссылками для медленного, но бесплатного скачивания с файлообменников.

В нашем книжном хранилище Вы всегда найдете литературу на любой вкус человека любого возраста — от детских комиксов и расскрасок до серьезной научной литературы.

Похожие книги

ПОСОБИЕ ДЕЖУРАНТА. Вестник отделения анестезиологии и реаниматологии Горно-Алтайской республиканской больницы

    Виктор Тучков 3 лет назад Просмотров:

1 Вестник отделения анестезиологии и реаниматологии Горно-Алтайской республиканской больницы 8.3 ПОСОБИЕ ДЕЖУРАНТА Рекомендации для практикующих врачей по лечению неотложных состояний г.горно-алтайск 2007

3 отделение анестезиологии и реаниматологии Горно-Алтайской республиканской больницы Вестник ОАР 8.3 Пособие дежуранта Рекомендации для практикующих врачей по лечению неотложных состояний Горно Алтайск 2007

4 Выпуск подготовил Сергей Анатольевич Деревщиков, заведующий отделением анестезиологии-реаниматологии Горно-Алтайской республиканской больницы Наш адрес: , Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический, 130 Республиканская больница Отделение анестезиологии и реанимации Тел. (38822)

5 — 1 — Часть I. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ Консервативное лечение больных с черепномозговой травмой Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) (3-8 баллов ШГ) остается очень высокой %. ЧМТ наиболее частая причина смерти пациентов в молодом возрасте. Шкала Глазго ХАРАКТЕР АКТИВНОСТИ Открывание глаз Двигательная реакция Словесный ответ Всего 3 15 баллов. РЕАКЦИИ самостоятельное 4 на словесную команду 3 на боль 2 отсутствует 1 выполнение словесной команды 6 локализация боли 5 отдергивание конечности 4 сгибание конечности на боль 3 разгибание конечности на боль 2 отсутствует 1 определенный 5 спутанный 4 неадекватный 3 непонятный 2 отсутствует 1 БАЛЛЫ Соответствие характеристик по шкале Глазго с традиционными методами. 15 ясное сознание оглушение сопор. 4 8 кома. 3 терминальная кома Начальные мероприятия у больных с ЧМТ При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров; Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где? Когда? Что произошло? Из — за чего, после чего? Что было раньше? Определите глубину нарушения сознания по шкале Глазго. Клинические проявления ЧМТ тяжелой степени в остром периоде (первый период) Критерии: 3 8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг. Клиника: кома, реже глубокий сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД и ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7 14 дней. Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период) Критерии: 9 12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система. Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечностей, каталептическое состояние, гипертермия от 37 С до 38,5 С, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов. Обследование Больные с диагнозом ЧМТ должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования: сразу при поступлении в отделение; повторно через 3 часа; затем ежесуточно;

6 — 2 — в случае ухудшения состояния незамедлительно. Объем обследования неврологическое обследование (невропатолог); компьютерная томография головы если такая возможность имеется; рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника; эхоэнцефалоскопия; люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации, и при подозрении на менингит; Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой ЧМТ одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено, пациент должен вестись как больной, имеющий травму позвоночника. Лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, гематокрит, глюкоза, мочевина, креатинин крови, газы крови и КОС, электролиты крови (натрий, калий, магний), осмолярность крови. Кровь и моча на содержание алкоголя, токсических веществ; Мониторинг Наряду с общеклиническим мониторингом (АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться и нейромониторинг. Во всех развитых странах общепризнанными методами у больных с тяжелой ЧМТ являются: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, измерение мозгового кровотока и многие другие. Собственно, на основе этих данных и строится лечение у больных с ЧМТ [1]. К сожалению, в условиях «периферийной медицины», доступность этих методов ничтожно мала. Анестезиологическое пособие Использовать: полуоткрытый контур, если не применяется капнография; режим нормо, — или умеренной гипервентиляции (petco мм рт. ст.); тиопентал натрия, пропофол, наркотические анальгетики, бензодиазепины, изофлуран, севофлуран; натрия хлорид 0,9%, гиперхаес; 3-7,5% раствор натрия хлорида (HS) при гипотонии, признаках внутричерепной гипертензии; ГЭК, если солевых растворов недостаточно для устранения гипотонии. Производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усиливать кровоточивость тканей, поэтому суточная доза не должна превышать 1 г/кг. Не использовать: Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры глюкозы, если есть тяжелое поражение мозга, и вероятно развитие ВЧГ; Декстраны, растворы альбумина и ГЭКа, если нет шока, гипотонии. Недавно было показано, что применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать раннюю летальность [2]; Свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии. Следует: Избегать гипотонии; Гиповолемия должна быть устранена; Среднее АД поддерживать несколько выше 90 мм рт. ст [3]; После окончания хирургического вмешательства перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании. Лечение острого периода ЧМТ (первый период) Первоочередные мероприятия Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления пациента в ОРИТ. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: При наличии у больного признаков ас-

7 — 3 — пирационного синдрома и нарушенного сознания (кома, глубокий сопор) рекомендуется немедленная интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева; При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, показана экстренная лечебнодиагностическая бронхоскопия. Искусственная вентиляция легких Любое из нижеперечисленных состояний является показанием к ИВЛ: коматозное состояние (3 8 баллов по шкале Глазго); гипер, — или гиповентиляционный синдром; нарушение ритма дыхания; признаки нарастания внутричерепной гипертензии; сопутствующие повреждения грудной клетки; травматический шок II III ст; признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза. Когда предполагается длительная ИВЛ: Предпочтительней оротрахеальная интубация; Обеспечьте надежную фиксацию интубационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом недостаточно надежные. Используйте специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки; Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 3-6 cm вод. ст., по возможности, должно быть применено у всех пациентов. Оно позволяет уменьшить образование ателектазов и не увеличивает внутричерепное давление. Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков этого достичь не удается, используйте недеполяризующие мышечные релаксанты. Внимание! Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному наркотических анальгетиков. Стабилизация гемодинамики Снижение системного АД не характерно для больных с ЧМТ, так как организм пытается поддерживать перфузию пораженного мозга повышением АД. Если нет глубоких стволовых поражений и пневмоторакса, гипоксии, низкое АД говорит о наличии у больного гиповолемии. Надо постараться установить ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Используйте для диагностики внутрибрюшного кровотечение возможности ультразвукового метода, лапароцентез. В любом случае гипотензия негативно влияет на исходы лечения. И она должна быть быстро устранена. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить в полном объеме; В том случае, когда перфузионное давление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, используйте введение вазопрессоров (норадреналин, мезатон, адреналин) Допамин, по сравнению с другими вазопрессорами, в большей степени увеличивает степень отека мозга, поэтому его, по-возможности, не следует применять для этих целей. Возможно, это связано с его способностью проникать через поврежденный ГЭБ и повышать энергетическую активность мозга [4]; Если у пациента АД повышено (> 160 мм рт. ст.), в проведении гипотензивной терапии обычно нет необходимости — повышенное АД часто нормализуется после начала проведения седативной терапии. Если этого не произошло, используют инфузию магния сульфата или введение бета-блокаторов.

8 — 4 — Базисные мероприятия Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Необходимо поддерживать параметры гомеостаза в указанных пределах: РаО 2 не ниже 70 мм рт. ст.; SрО 2 не менее 92%; РаСО 2 в пределах мм рт. ст.; petco мм рт. ст; систолическое АД — в пределах мм рт. ст.; водный баланс ±500 мл; натрий крови ммоль/л.; глюкоза крови 3,4-6,1 ммоль/л; осмолярность крови мосм/л.; гематокрит процентов; Нb не ниже г/л.; температура тела не выше 37,5 С; внутричерепное давление 8 баллов), находящих на спонтанном дыхании, то дозировку препаратов подбирают так, что бы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние. В то же время, не должно быть угнетения дыхания, больной должен оставаться доступным для контакта. У этой категории больных, если это возможно, наркотические анальгетики лучше не использовать очень высок риск угнетения дыхания. Для достижения оптимальной седатации, требуется индивидуальный подбор доз, состава назначаемых препаратов. Для седатации у больных с тяжелой ЧМТ наиболее часто используются

9 — 5 — наркотические анальгетики (морфин, фентанил) в сочетании с бензодиазепинами, пропофолом, барбитуратами. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения; Если экономические возможности отделения позволяют, то тиопентал натрия заменяют мидазаламом или пропофолом. Они меньше влияют на гемодинамику, и, обладая относительно коротким периодом полувыведения, позволяют получить более управляемую седатацию; При нестабильной гемодинамике используют диазепам или феназепам. Желательно в виде непрерывной инфузии; Если у больного с тяжелой ЧМТ имеются: сильное психомоторное возбуждение, признаки ВЧГ, судорожный синдром, мы чаще всего используем тиопентал натрия. Считается, что из-за своих побочных эффектов (способность вызывать гипотензию, увеличивать число гнойных осложнений за счет влияния на иммунитет), барбитураты не являются препаратами выбора при проведении седатации у больных с поражением мозга, если нет резистентной ВЧГ. Но наши неоднократные попытки использовать с целью седатации у этой группы больных бензодиазепины (диазепам, феназепам) оказались не слишком успешными. Часто не удавалось эффективно устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом. Можно предположить, что, отчасти, это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к бензодиазепинам. Тиопентал натрия 2 4 мг/кг в/в болюсом. Затем инфузия — 0,5 3 мг/кг в час, непрерывно дозатором, или болюсом. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на клиническую картину: нормализация температуры тела, уменьшение тахикардии, уровень АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток скорость введения препарата снизить приблизительно на 50%. На четвертыепятые сутки прекратить введение препарата, для оценки неврологического статуса пациента. В зависимости от полученных результатов, инфузия тиопентала натрия может быть продолжена, или прекращена; У больных с ЧМТ средней степени тяжести используются таблетированные бензодиазепины или барбитураты длительного действия в невысоких дозировках — например, бензонал по 0,2 один — два раза в сутки. Прогестерон Возможно наиболее перспективный на сегодняшний день церебропротектор. Прогестерон является предшественником ряда нейростероидов в головном мозге. В частности, он является предшественником аллопрегненолона, оказывающего аллостерическое модулирующее воздействие на рецепторы ГАМК в мозгу через специфический нейростероидный сайт ГАМКрецептора. Достоверно снижает вероятность возникновения ВЧГ, угнетает апоптоз. Прогестерон, по мнению ряда авторов, пока единственный препарат, который снижает раннюю летальность у пациентов с тяжелой ЧМТ[5]. Оптимальная длительность лечения и дозы препарата пока точно не определены. Авторами упомянутой работы прогестерон назначался в наиболее ранние сроки после травмы (в первые 8 часов). Первоначальная доза — 1 мг/кг массы тела больного. Затем по 0, 5 мг/кг/ час в/в в течение трех суток. К сожалению, водорастворимые формы препарата в нашей стране отсутствуют. В настоящее время мы изучаем возможность использования для лечения больных прогестерона отечественного производства. Магния сульфат Снижение плазменной концентрации

10 — 6 — магния наблюдается у 40-60% пострадавших с ЧМТ. Гипомагниемия считается независимым фактором повышенного риска смерти больного, и должна быть устранена[6]. Нормальные значения магния сульфата в крови ммоль/л. Есть многочисленные экспериментальные данные, что назначения магния, «природного» ингибитора NMDAрецептора, способно уменьшить вторичное поражение мозга. Ионы магния плохо проникают через ГЭБ, поэтому на протекторное действие можно рассчитывать, если концентрация его в крови достаточно высока. Однако применение магния сульфата в высоких дозах (уровень в крови 2-4 ммоль/л) сопровождается увеличением эпизодов гипотензии и ростом летальности. Недавно закончившееся крупное клиническое исследование не подтвердило способность магния сульфата улучшить исходы лечения у больных с тяжелой ЧМТ[7]. В то же время при менее тяжелых церебральных поражениях (ШГ > 8 баллов) и стабильной гемодинамике у больного, назначение магния сульфата безопасно. Введение магния сульфата можно рассматривать как разновидность седативной терапии. К тому же он обладает отчетливым противосудорожным, бронхолитическим и слабым противоотечным действием, эффективно устраняет артериальную гипертензию и церебральный вазоспазм. Проведенные исследования показали, что посттравматический вазоспазм мозговых артерий возникает у 26-68% больных с ЧМТ, и может быть одним из факторов, негативно влияющих на исходы лечения [8]. Именно в этой группе больных назначение магния сульфата безусловно показано. Магния сульфат назначают в максимально ранние после травмы сроки. Гиповолемия должна быть устранена; Противопоказан: при АД на 10 15%), скорость увеличивают до 2 2,5 г в час, при снижении АД сист. на 15% скорость инфузии уменьшают. Продолжительность инфузии 3 суток. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 2 4 ммоль/л. При признаках интоксикации (угнетение коленных рефлексов, брадикардия, снижение АД) инфузию прекратить. В тяжелых случаях использовать антидот хлорид кальция 10% 10,0 внутривенно медленно. Антиоксиданты Установлено, что при ЧМТ, антиоксидантная система организма истощается. В частности, было показано, что снижение уровня токоферола (витамина Е), важнейшего естественного антиоксиданта, наблюдается у 60-80% больных с тяжелым поражением мозга. В экспериментальных работах было найдено, что применение антиоксидантов уменьшает степень повреждения мозга за счет уменьшения перекисного окисления липидов. В то же время, при клинических исследованиях не было подтверждено положительное влияние назначения токоферола на исходы ЧМТ, как, впрочем, и антиоксидантов других групп. Но в любом случае, поскольку имеется дефицит этого витамина, его рекомендуется назначить: Токоферол ацетат (Витамин Е) 30 % 2,0 4,0 в/м один раз в сутки. Продолжительность терапии антиоксидантами 7-10 суток. Кортикостероиды Кортикостероиды в любых дозах и в любые сроки в настоящее время не рекомендуются для лечения больных с ЧМТ[9,10].

11 — 7 — Инфузионная терапия и питание Первые сутки У больного без признаков гиповолемии используют инфузию изоосмолярных солевых растворов. Чаще всего — 0,9% натрия хлорида в/в. Инфузию распределяют равномерно в течение суток, ориентировочно, 2,0 2,5 литра, (30 35 мл/кг/сут). Растворы ГЭК назначают при необходимости быстрого восстановления ОЦК сочетанная травма, травматический и геморрагический шок. Рутинно их применять не имеет смысла. Вторые сутки Если возможно, начать энтеральное (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. При необходимости коррекции объема жидкости использовать 0,9% хлорида натрия в/в. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости мл/кг/сут. Третьи сутки Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов, согласно показателей водного баланса и лабораторных данных; Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание; Однако при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться; Последующие дни Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного. Не реже одного раза в двое суток осуществлять контроль электролитов крови. Наиболее часто встречаемые осложнения у больных в остром периоде ЧМТ и их коррекция Терапия повышенного внутричерепного давления Считается доказанным фактом, что внутричерепная гипертензия негативно влияет на исходы лечения. И следовательно, должна быть своевременно устранена. Понятно, что только непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет достоверно судить об эффективности лечения. Но сравнительно немногие больницы располагают такой возможностью. Этим же фактом обусловлено редкое использование осмотически активных препаратов (маннитол, натрия хлорид) в наших больницах. Там, где мониторинг ВЧД налажен, осмотически активные препараты используются у 40-95% у больных с тяжелой ЧМТ. Отек мозга при ЧМТ, у большинства больных, достигает своего максимума на 3-5 сутки с момента травмы. Следовательно, именно в этот период, чаще всего, и проводятся мероприятия, направленные на снижение ВЧД. Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ при повышении внутричерепного давления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. водного ст.); при развитии дислокационных синдромов; на операционном столе (обычно, по просьбе хирурга) для облегчения хирургического доступа; при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики. Внимание! Если возможность измерять ВЧД отсутствует, проводите терапию по снижению ВЧГ, ориентируясь на клинические проявления отека мозга в виде неспецифических признаков и различных типов вклинения: Диагностика и лечение ВЧГ Подробно см. стр. 37

12 — 8 — Тахикардия центрального генеза Если тахикардия > уд/мин не устраняется назначением седативных препаратов, и исключены другие ее причины (гиповолемия, гипоксия и т.д), используют введение бета-блокаторов через желудочный зонд. Метопролол по мг, 2-3 раза в сутки, (или другие бета-блокаторы в средних дозах) до уменьшения ЧСС (в пределах уд/мин). Гипертермия Гипертермия увеличивает ВЧД и метаболические потребности мозга, и должна быть устранена. Если температура тела превышает 37,5 С, используют нестероидные анальгетики в обычных дозах (например, — анальгин 50% по 2 мл в/в до четырех раз в сутки). Индометацин может немного снижать ВЧД, и возможно, в этом плане, имеет некоторое преимущество. Индометацин используют в дозе 50 мг три раза в сутки. Но, строго говоря, значительное снижение температуры после назначения антипиретиков говорит о том, что гипертермия, с большой вероятностью, вызвана инфекционным агентом. При гипертермии центрального генеза антипиретики малоэффективны. При неэффективности антипиретиков проводится физическое охлаждение больного (например влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д). Стремимся не столько достичь гипотермии, сколько не допустить повышения температуры тела больного выше 37-37,5 градусов. При проведении физического охлаждения пациента, обязательно использование достаточно глубокой седативной терапии (обычно назначается диазепам и наркотические анальгетики). Назначение магния сульфата, по приведенной ниже схеме (стр. 6), увеличивает теплоотдачу и позволяет ускорить охлаждение больного. Коррекция судорожного синдрома Специальная профилактика судорог не показана. При возникновении судорог используют бензодиазепины или барбитураты (в зависимости от клинической ситуации уровня АД, выраженности ВЧГ и т.д). См. стр. 42. Профилактика инфекционных осложнений Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром, сопутствующие гнойные инфекции (например, хронический бронхит, пневмония и т.д) требуют назначения антибиотиков. Введение антибиотиков начать не позднее трех часов с момента поступления больного. Для начальной терапии обычно используются: цефотаксим, цефтриаксон или другие цефалоспорины третьего поколения (кроме цефопиразона). Травматический менингит Чаще возникает на 2 и 6 сутки с момента травмы. При подозрении на менингит показана спинальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение менингита см. стр.23. Профилактика пневмоний Санационно-диагностическая фибробронхоскопия назначается при подозрении на аспирацию, нарастании бронхиальной обструкции мокротой. Желателен осмотр трахеобронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначают при прогрессировании бронхообструктивного синдрома; Осуществляют изменение положения тела больного в постели — каждые дватри часа; Туалет ротовой полости — каждые

13 — 9 — шесть часов; Наложение трахеостомы показано, если спустя неделю после интубации больной не может самостоятельно и эффективно откашливать мокроту; Наложение трахеостомы показано в ранние сроки (со 2 суток), если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели. Поддержание нормального уровня глюкозы в крови Известно, что в нормальных условиях глюкоза потребляется анаэробно астроцитами с образованием лактата, который высвобождается в межклеточное пространство, и в дальнейшем утилизируется нейронами. При ишемии и гипоксии головного мозга, нейроны не могут утилизировать лактат, образованный в астроцитарных клетках. Что приводит к накоплению лактата в мозговой ткани и усилению вторичного поражения мозга. Любое повышение уровня глюкозы в крови усиливает этот процесс. Кстати, это является еще одним аргументом, почему не стоит использовать растворы глюкозы у больных в остром периоде ЧМТ. Кроме этого, было показано, что гипергликемия, даже умеренная, приводит к выраженной иммуносупрессии, и росту гнойно-септических осложнений. Поэтому поддержание нормогликемии (глюкоза крови 3,4-6,1 ммоль/л) входит в число приоритетных задач реаниматолога. Протокол поддержания нормогликемии см. стр. 37. Электролитные нарушения Электролитные нарушения, и в первую очередь, нарушения обмена натрия, встречаются при тяжелых поражениях мозга очень часто. Возникновение несахарного диабета, сопровождающегося повышением уровня натрия в крови и полиурией, фактически является предиктором неблагоприятного исхода. Гипонатриемия часто сопровождается усилением отека мозга, поэтому уровень натрия в крови надо часто контролировать, и принимать активные меры для его поддержания на уровне ммоль/л. Более подробно эти нарушения описаны на стр. 40; Особенности лечения ЧМТ в условиях неспециализированного отделения В больницах, где отсутствуют специалисты по нейротравме, нет аппаратуры для ИВЛ, мониторинга: В ближайшее после поступления время должна быть проведена консультация на предмет транспортировки пострадавшего в специализированный центр, отделение. До момента транспортировки: Терапия носит симптоматический характер; Не назначать наркотические анальгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства; Глубокой седатации у больного быть не должно; Если транспортировка невозможна: У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется выполнить в ранние (не позднее трех суток с момента травмы) сроки трахеостомию; Больные с тяжелой ЧМТ, при отсутствии положительной неврологической динамики, со вторых третьих суток нуждаются в назначении осмотических диуретиков, или гипертонических растворов хлорида натрия — для снижения внутричерепного давления(см. стр. 37); Особенности ведения больных после операций, связанных с трепанацией черепа, на фоне сохраненного сознания При вдавленных переломах черепа, переломах свода, компенсированных эпи — и субдуральных гематомах и т. д.: экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания; в послеоперационном периоде не ис-

14 пользовать наркотические анальгетики. При необходимости (сочетанная травма) допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным; не использовать гипоосмолярные растворы для восполнения суточных потерь жидкости; больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом (10 30 градусов); седативная терапия, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (стр. 4). Второй период (ранней компенсации) Нет доказательств, что применение указанных ниже препаратов (или их комбинация) способны улучшить исходы заболевания. Или ухудшить исходы, — во всяком случае, если их не назначать в ранние сроки после ЧМТ. Препараты разных групп имеют разные механизмы действия. Автор не видел значимого эффекта от их применения. Но в отечественной литературе есть множество публикаций, где их рекомендуют при лечении ЧМТ. Внимание! Указанную терапию применять при восстановлении уровня сознания до сопора, оглушения, или при наличии стабильного неврологического дефекта, не изменяющегося в течение трех суток. Введение указанных ниже препаратов назначают, обычно, с 4 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 14 суток — у больных с тяжелой ЧМТ. Рекомендации по медикаментозному лечению Для лечения выберите один из приведенных ниже препаратов, в зависимости от особенностей состояния больного (возраст, АД, и т.д) и ваших предпочтений: Кавинтон 20 мг в/в три раза в сутки; Пирацетам 20% 5,0 четыре раза в сутки; Инстенон 4мг три раза в сутки; Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение пяти суток (скорость введения увеличивать постепенно, под контролем АД); Цереребролизин 10,0 раз в сутки; Циннаризин 0,05 (2т) три раза в сутки; Кортексин 30 мг в/в 1 раз в сутки; Актовегин, Солкосерил мл раз в сутки. в/в кап. (Но не превышать суточный объем инфузионной терапии. Шутка); Семакс — вводится интраназально, в суточной дозе мг; Холина альфосцерат (глиатилин) внутривенно (медленно) по 1-3 г в сутки. Чаще всего используется внутривенный путь введение препаратов, но если больной в сознании, возможен и энтеральный прием. При необходимости, производят смену препаратов через 7 10 дней. Противопоказаны: В острый период ЧМТ; В периоде ранней компенсации при наличии у больных симптомов раздражения ; При повышенном внутричерепном давлении; При наличии судорожного синдрома. Немедикаментозные методы: Аудиотерапия больному проигрываются при помощи магнитофона или плеера, обращения к нему родственников, друзей, любимые песни, передачи; Близкие родственники ухаживают за больным, разговаривают с ним. Период исходов При развившемся «синдроме малого сознания» (функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, назначают селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг два раза в сутки. На вторые третьи сутки (от начала приема) дозу препарата

15 увеличивают до 20 мг/сут; Если в течение 5 7 суток эффекта нет, то на фоне введения селегелина гидрохлорида (юмекса), дополнительно назначаем кетамин 2-5 мг/кг в/м один два раза в сутки в течение 3 5 дней. Длительность курса селегелином гидрохлоридом один месяц. У отдельных больных наблюдается отчетливый положительный эффект повышение двигательной активности и уровня сознания больного; При отсутствии селегелина гидрохлорида (юмекса) используют препараты леводопы (наком, синемет и т.д) 1,0 4,0 г в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов — выше; В последние годы для этих же целей стали использовать амантадина сульфат (ПК-Мерц) — противовирусное и антипаркинсоническое средство. В первые трое суток в/в капельно вводится 2 флакона по 200 мг / 500 мл. Суточная доза 400 мг. С 4-х суток пациент переводится на приём ПК-Мерц внутрь, возможно введение через зонд: 4-е -10- е сутки по 2 таб. по 100 мг 2 раза в день. Суточная доза 400 мг. 11-е 28-е сутки по 1 таб. 100 мг 2 раза в день. Суточная доза 200 мг. Все перечисленные в этом разделе препараты оказывают «активизирующий» эффект через повышения (или восстановления) концентрации дофамина в ЦНС, которая обычно снижена у этих больных. Золпидем (санвал, ивадал) назначается один раз в сутки (лучше в утренние часы) в дозе 10 мг. Если через минут после приема препарата наблюдается уменьшение глубины комы, лечение продолжают. Оптимальная продолжительность курса лечения и механизм действия золпидема точно не установлены. Симптомы раздражения При наличии симптомов раздражения (судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1 0,2 г один — два раза в сутки; галоперидол мг в сутки за два — три введения (при психомоторном возбуждении); диазепам (реланиум) 10 мг два — три раза в сутки в/м. и т.д. Дозы препаратов даны ориентировочные, их необходимо подобрать индивидуально. Иногда рационально использовать комбинацию из указанных препаратов. Двигательные нарушения При двигательных нарушениях, чаще используют холина альфосцерат (глиатилин) внутривенно (медленно) по 1-3 г в сутки. При его отсутствии — физостигмина салицилат 1-2 мг, или галантамина гидрохлорид (нивалин) 5 10 мг два раза в сутки в/в, в/м. Если указанных препаратов нет, то применяют неостигмин (прозерин) 0,5 1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки. Литература 1. Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б., Царенко С.В., Гаврилов А.Г., Петриков С.С. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, 2005 г) 2. The SAFE Study Investigators (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med 350: Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995;83: Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects of dopamine therapy in experimental brain injury. J Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: Boggs By Will Progesterone May Benefit Patients With Acute Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med 2007;49: Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophosphatemia and hypomagnesemia induced bycooling in patients with severe head injury. J Neurosurg 94: , Temkin NR, Anderson GD, et al. Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2007

16 Jan;6(1): Schmid-Elsaesser R, Kunz M, Zausinger S, et al. Intravenous magnesium versus nimodipine in the treatment of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study. Neurosurgery. 2006;58: Alderson P, Roberts I. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: a systematic review of randomised trials. BMJ 1997;314: London School of Hygiene and Tropical Medicine. Corticosteroid randomisation after significant head injury.available at: ttp:// Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде Примечание: острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизительно три недели. Острейший период первые трое суток. мероприя- Первоочередные тия Примечание: Смотри так же раздел «Лечение острого периода ЧМТ (1 период)» стр 3. Ведение больных этих групп во многом схоже. Требуется: Оценить уровень сознания. Адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости принять срочные меры к устранению имеющихся нарушений; Обеспечить мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию, регистрацию АД; Начать инфузию 0,9% натрия хлорида (100 мл/ч); Начать ингаляцию кислорода через носовые канюли; Провести общее физикальное и неврологическое исследование; ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у 20% больных), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза плазмы, газы артериальной крови; Устранить гипо,- гипергликемию. Установить характер поражения мозга Консультация невропатолога и/или нейрохирурга; Проведение срочной КТ (без введения контраста); Если диагноз ОНМК установлен. Меры общего характера (применять при всех формах ОНМК): Уложить больного в горизонтальном положении лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати надо приподнять на градусов; Путем инфузии 0,9% натрия хлорида устранить гиповолемию; Гипотензивная терапия до установления разновидности инсульта, в большинстве случаев, не показана. И только, если АД диаст. > мм рт. ст., есть признаки сердечной недостаточности показано назначение гипотензивных средств. Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 15-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за два часа. Проще всего использовать инфузию магния сульфата. Если эффект недостаточный, то добавить мочегонные. При необходимости — бета-блокаторы или ингибиторы АПФ; При артериальном давлении (вне зависимости от причины) АД сист. 17 торых случаях (отек мозга, шок), введение вазопрессоров целесообразно сочетать с инфузией 3-7,5% раствора хлорида натрия. А при необходимости с коллоидами; Седативная терапия (см. также стр. 4). Для уменьшения двигательного возбуждения использовать мидазалам или пропофол в виде непрерывной инфузии. При их отсутствии — диазепам, усилив контроль за параметрами легочной вентиляции. Магния сульфат Известно, что в самые ранние сроки после инсульта развивающийся в ишемизированной ткани лактоацидоз приводит к массивному выбросу глутамата и аспартата, связывающихся с постсинаптическими N-метил-D-аспартат-рецепторами нервных клеток. Активация последних способствует повышению проницаемости мембраны и массивному вхождению внутрь клетки ионов кальция. Дальнейшие события обусловлены эффектом кальциевой перегрузки запуск процессов образования свободных радикалов. И повреждение последними липидов мембран. В эксперименте ионы магния способны подавлять высвобождение глутамата, а также вступать с ним в неконкурентный антагонизм на уровне NMDA рецепторов. Магний, вступает в антагонизм с ионами кальция, как на уровне мембранных каналов, так и внутри клетки. Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ. Кроме этого, магния сульфат способен устранять церебральный вазоспазм почти столь же эффективно, как и нимодипин [1]. На наш взгляд, магния сульфат может быть использован для лечения любой формы ОНМК. Интересно, что среди достаточно многочисленных публикаций по применению магния сульфата при церебральных поражениях, мне не встретилось не одной работы, где бы было показано, что его назначение способно ухудшить исходы лечения. Видимо, использование магния сульфата оказывает положительное влияние (пусть небольшое) на исходы ОНМК [1,2,3]. Мы можем подтвердить высокую безопасность описываемой ниже методики введения магния сульфата, имея опыт лечения более пятисот больных с тяжелыми формами инсульта (ШГ 3-12 баллов). Напомним, что у здоровых пациентов концентрация магния в крови колеблется от 0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в ликворе на 15 20% выше. Период полувыведения магния, при сохраненной функции почек, равен 3,5 4 ч. Введение начинают с момента поступления больного в стационар. Как нейропротектор, магния сульфат эффективен только в первые сутки (а возможно, только в первые 2-4 часа) после инсульта. Но как гипотензивное, седативное и противосудорожное средство, его можно применять на любом этапе оказания помощи у больных с инсультом. Противопоказан: при АД сист. ниже 110 мм рт. ст., гиповолемии, почечной недостаточности. Магния сульфат: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение минут, затем — внутривенная инфузия со скоростью 1-3,5 г в час. Путем проведения инфузионной терапии постараться поддержать АД на исходном уровне. Скорость введения магния сульфата зависит от индивидуальной гемодинамической чувствительности больного: При хорошей переносимости (нет снижения АД сист. >, чем на 10 15%), скорость увеличивают до 2 2,5 г в час, при снижении АД сист. на 15% скорость инфузии уменьшают. Продолжительность инфузии часов при среднетяжелом течении ОНМК, 3-5 суток при тяжелом. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 3 4 ммоль/л. При признаках интоксикации (угнетение коленных рефлексов, брадикардия, снижение АД) инфузию прекратить. При тяжелых передозировках, используют антидот, хлорид кальция 10% 10,0 внутривенно медленно.

18 Судорожный синдром Судорожный синдром (см. так же главу «Эпилептический статус» стр. 42) купируется внутривенным введением диазепама. При неэффективности диазепама используют тиопентал натрия. Внутричерепная гипертензия Отек мозга достигает своего максимума на 2-3 сутки. Лечение см. стр. 37. Чаще встречается при обширных ишемических инсультах. К сожалению, эффективность терапии невысока; В последние годы была показана эффективность применения мл 7,5% натрия хлорида в виде однократного введения. Рвота Купирование рвоты: метоклопрамид 10 мг в/в., при неэффективности дополнительно дексаметазон 8 мг внутривенно. Иногда эффективен дроперидол, 0,25-1 мг в/в; Антиоксиданты Нет точных клинических доказательств, что назначение антиоксидантов способно улучшить исходы лечения при инсультах. В то же время они демонстрируют свою эффективность в опытах на животных. Было также показано, что при тяжелых инсультах, антиоксидантная система истощается. В частности, снижается уровень витамина Е. Используют токоферол (витамин Е) 30% 4-6 мл в/м в сутки или. Продолжительность терапии антиоксидантами 7-10 суток; Инфузионная терапия и питание Первые сутки У больного без признаков гиповолемии — 0,9% хлорида натрия в/в. Инфузию распределить равномерно в течение суток, ориентировочно, 2,0 2,5 литра/сутки, (30 35 мл/кг/сут). Растворы ГЭК используются при необходимости быстрого восстановления ОЦК (гиповолемия, шок), рутинно их применять не имеет смысла. Вторые сутки Если возможно, начать энтеральное (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. При необходимости коррекции объема жидкости, использовать 0,9% хлорида натрия в/в. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суточный суммарный объем жидкости, мл/кг/сут. Третьи сутки Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателей водного баланса и лабораторных данных. Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание. Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального и энтерального питания следует воздержаться. Последующие дни Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного. Любое введение пищи, или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд), должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приема пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 мин [4]. Определение конкретной формы ОНМК Провести дифференциальную диагностику и определить конкретную форму ОНМК. В этом вам может помочь приведенная ниже таблица [5]

19 Дифференциальные Геморрагический инсульт Ишемический инсульт критерии Субарахноидальное Тромбоз сосудов Кровоизлияние в мозг Эмболия сосудов мозга кровоизлияние мозга Любой при наличии Возраст Чаще лет Чаще лет Чаще после 50 источника эмболии Могут быть преходящие сосудистые очаговые невроло- Нет Часто преходящие Продромальные явления головная боль Может быть выраженная головные боли гические симптомы Гиперемия лица, инъекция склер Гиперемия лица, Вид больного Бледность Бледность блефароспазм Начало болезни Нарушение сознания Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения Часто, быстро развивается до глубокой комы Внезапное, часто с ощущением удара в голову Часто, кратковременное Постепенное, чаще ночью, под утро Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики Внезапное Часто в дебюте заболевания или может быстро развиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики Головная боль Часто Часто Редко Редко Двигательное возбуждение Часто Часто Редко Редко Рвота 70-80% более 50% Редко (2-5%) Часто (25-30%) Дыхание Аритмичное, клокочущее Часто ритм Чейна- Редко нарушено Редко нарушено при Стокса, может быть при полушарных полушарных очагах бронхорея очагах Пульс Сердце АД Параличи, парезы конечностей Патологические симптомы Напряженный, бради-, реже тахикардия Границы расширены, акцент II тона на аорте Артериальная гипертензия Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии Часто двусторонние, более выраженные контралатерально очагу Учащен до в мин Патологические изменения редки Чаще повышено (может быть не изменено) Могут отсутствовать, часто угнетены коленные рефлексы Нередко двусторонние Может быть учащен, мягкий Нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки гипертонического сердца Может быть любым Неравномерный гемипарез, может нарастать до гемиплегии Односторонние Зависит от заболевания сердца Пороки сердца, эндокардиты, сердечная аритмия Может быть любым Неравномерный гемипарез, чаще гемиплегия Чаще односторонние Темп развития Быстрый Быстрый Постепенный Быстрый Судороги Нечасто У 30% Редко Часто как дебют заболевания Менингеальные симптомы Часто Практически всегда Редко Легкие Плавающий взор Часто Часто Редко Редко Кровянистый или Ликвор Кровянистый или ксантохромный, давление по- давление повышезрачный, без вы- ксантохромный, Бесцветный, про- Бесцветный, прозрачный, без выраженных вышено, в осадке эритроциты и макрофаги роциты и макрофанино, в осадке эритраженных измене- изменений ги Глазное дно ЭхоЭС Редко кровоизлияния, измененные сосуды М-эхо смещено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы Часто кровоизлияния М-эхо не смещено, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии Склеротические изменения сосудов М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм — в первые дни инсульта Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты) М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм — в первые дни инсульта

20 ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА На долю ишемического инсульта приходится приблизительно 80% от общего числа инсультов. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) мг/сут. При невозможности энтерального приема использовать аспирин ректально в свечах ( мг/сут.). В случаях непереносимости аспирина, а также после повторного инсульта на фоне лечения аспирином, рекомендуется применение препаратов из группы тиенопиридинов (клопидогрель). Не показано совместное назначение аспирина и клопидогреля [6]. В этом случае значительно возрастает число геморрагических осложнений. Клопидогрель 300 мг однократно, затем по 75 мг/сут. Тромбоз сосудов мозга Тромбоэмболия сосудов мозга (45%) Шок (5%) (30%) При тромбозе артерий среднего и крупного диаметра использование альтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tpa) в первые три часа от начала заболевания позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Появились данные, что введение tpa эффективно после инсульта в сроки до 4,5 часов. При системном тромболизисе алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу вводят внутривенно капельно в течение 1 ч. Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются [4]: позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжелый инсульт; уровень систолического АД >185 мм рт. ст. и/или диастолического АД >105 мм рт. ст.; количество тромбоцитов менее 100 тыс.; уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л; уровень международного нормализованного отношения (МНО) выше 1,7; оперативные вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе; любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, панкреатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно-кишечного тракта); прием варфарина, фенилина до инсульта; оперативные вмешательства, травмы, инсульты в предшествующие 3 мес; пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней; беременность. Быстрое восстановление системной гемодинамики. Удобнее использовать сочетание коллоидных и кристаллоидных препаратов. При отсутствии эффекта введение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон) * Мы не располагаем собственным опытом применения тканевого активатора плазминогена (tpa). Но, совершенно очевидно, что без выполнения предварительной КТ, без хорошей нейрохирургической и лабораторной службы в ЛПУ этот метод не должен применяться.

21 ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Геморрагический инсульт — 20% от общего числа инсультов. Внимание! Высокое АД у больных этой группы увеличивает риск прогрессирования внутрицеребрального кровотечения [7,8]. Рекомендуется постепенное снижение артериального давления — до АД сист. не выше 160 мм рт. ст. Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 15-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за два часа. Проще всего использовать инфузию магния сульфата. При недостаточном эффекте — добавить бета блокаторы или ингибиторы АПФ. Если при снижении АД неврологическое состояние больного ухудшилось, то гипотензивную терапию необходимо прекратить при любом уровне АД. В последующие дни, и до конца лечения, не допускать гипотонии и повышения АД сист. >160 мм. рт. ст. Периндоприл в сочетании с индапамидом позволяет эффективно контролировать АД у большинства больных [8]. Консультация нейрохирурга с целью решение вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Субарахноидальное кровоизлияние (10%) Нимодипин, принимаемый энтерально или вводимый через зонд в желудок, дает меньше осложнений, по сравнению с в/в введением. Применяют по 60 мг через 4 часа в течение 3 недель. Но можно вводить и в/в. С конца вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час в/в в течение 5 суток (скорость введения увеличивать постепенно, под контролем АД, не допускать гипотонии). Магния сульфат обладает сопоставимой с нимодипином вазодилатирующей активностью[10] При этом виде ОНМК, в/в инфузия магния сульфата применяется длительное время 5-14 дней (одновременно с нимодипином). Внутримозговое кровоизлияние (8%) Нимодипин не показан. Целесообразность хирургического вмешательства определяет нейрохирург. Рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rfviia) свертывания крови (препарат Ново Севен), введенный однократно в первые 4 часа после геморрагического инсульта в дозе мг/кг в/в, позволяет уменьшить скорость нарастания объема гематомы и снижает раннюю смертность[9]. Субдуральное, эпидуральное кровоизлияние (2%) Нимодипин не показан. В настоящее время нет доказательств, что оперативное лечение улучшает прогноз.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *