Очная экспертиза качества медицинской помощи

Очная экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Качество медпомощи является важным критерием, от которого, в том числе, зависит и здоровье граждан. Выявлять, систематизировать и пресекать в перспективе нарушения качества оказываемой медпомощи призвана экспертиза качества, которая, в том числе, может проводиться параллельно с оказанием медуслуг.

Согласно ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится соответствующим экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом является врач — специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения о них, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения такого реестра территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет, устанавливается Федеральным фондом.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (ред. от 16.08.2011) конкретизирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы;

б) плановой экспертизы.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

летальных исходов при оказании медицинской помощи;

внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям:

отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента представления счета на оплату;

повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента представления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее:

в стационаре — 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре — 3% от числа законченных случаев лечения;
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее — очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.

Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав.
Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер.

На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) представляет собой выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

ЭКМП осуществляется экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ТФОМС или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи должен быть врачом- специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности (конфиденциальность).

Эксперт качества медицинской помощи не может привлекаться к ЭКМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, влечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

ЭКМП осуществляется в виде:

  • а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
  • Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления страхового случая к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

    Целевая ЭКМП проводится в случаях:

  • а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторнополиклинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
  • е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
  • При проведении целевой ЭКМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой ЭКМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

    При проведении целевой ЭКМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

    Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

    Количество целевых ЭКМП определяется количеством случаев, требующих ее проведения по определенным основаниям.

    Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

    Объем ежемесячных плановых ЭКМП определяется планом проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и составляет не менее:

  • • 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре;
  • • 3% от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре;
  • • 0,5% от числа законченных случаев лечения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по результатам медико-экономического контроля.
  • Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

    • а) методом случайной выборки;
    • б) по тематически однородной совокупности случаев.
    • Плановая ЭКМП методом случайной выборки проводится для

      оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

      Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

    • а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
    • б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
    • Плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

      ЭКМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной ЭКМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

      Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

      При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

      Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение ЭКМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется акт ЭКМП.

      Результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации санкций согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). На основании актов ЭКМП уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

      В 2011-2012 гг. письмом ФФОМС (№1257/30-4/и от 15.03.2011) были рекомендованы размеры штрафных санкций, применяемых по результатам контроля. В связи с изданием письма ФФОМС от 19.12.2012 № 9732/30-5/и «О порядке определения последствий неисполнения медицинской организацией обязательств по оказанию медицинской помощи» письмо от 15.03.2011 утратило силу. В настоящее время ФФОМС рекомендовано определение размера последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязательств возложить на комиссию по разработке территориальной программы ОМС. Таким образом, размеры штрафных санкций устанавливаются субъектом РФ самостоятельно.

      8.4. ПОВТОРНЫЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

      ТФОМС осуществляет контроль деятельности СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

      Повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) представляет собой проводимую другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи — экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившими медикоэкономическую экспертизу или ЭКМП.

      Повторная ЭКМП может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

      Задачами реэкспертизы являются:

    • а) проверка обоснованности и достоверности заключения специа- листа-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводивших медико-экономическую экспертизу или ЭКМП;
    • б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/ экспертов качества медицинской помощи.
    • Реэкспертиза проводится в случаях:

    • а) проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;
    • б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
    • в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего ЭКМП;
    • г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.
    • Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

    • а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
      • • исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
      • • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
      • • возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
      • б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

      При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

      За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

      Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС.

      V. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614)

      V. Экспертиза качества медицинской помощи

      V. Экспертиза качества медицинской помощи

      20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

      21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

      22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

      23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

      а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

      б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

      24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 настоящего раздела.

      В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

      Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

      25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

      а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

      б) исключен. — Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 144;

      в) летальных исходов;

      г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

      д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

      е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;

      ж) утратил силу. — Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45;

      з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

      При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

      26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

      При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

      При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

      27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

      28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

      29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

      30. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа законченных случаев лечения не менее:

      при оказании медицинской помощи стационарно — 5%;

      при оказании медицинской помощи в дневном стационаре — 3%.

      При оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев.

      При оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 1,5% от числа поданных на оплату случаев.

      31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

      32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

      33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

      а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

      б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи;

      в) результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса;

      г) наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса.

      Тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций.

      Сроки и объемы экспертиз качества медициной помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 51 главы VII настоящего Порядка координируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования для последующего согласования.

      34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

      а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

      б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц.

      В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

      35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка).

      36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее — очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

      При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

      37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

      В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.

      В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

      В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

      Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.

      Очная экспертиза качества медицинской помощи

      Качество медпомощи является важным критерием, от которого, в том числе, зависит и здоровье граждан. Однако этот показатель зачастую ниже требуемого. Выявлять, систематизировать и пресекать в перспективе нарушения качества оказываемой медпомощи призвана экспертиза качества, которая, в том числе, может проводиться параллельно с оказанием медуслуг. Что понимается под очной экспертизой качества медицинской помощи? Кем введено это понятие и в чем заключается очная экспертная деятельность? Насколько правомерно проведение очной экспертной деятельности? Ответим на эти вопросы в данной статье.

      Понятие и суть

      Очная экспертиза качества медпомощи — это оценка профессиональной деятельности медперсонала в процессе оказания медпомощи застрахованному лицу, который на момент проведения экспертизы находится на непосредственном лечении. Подобного рода деятельность осуществляется в случае, если того пожелал сам пациент либо его представитель. Целью проведения очной экспертизы является, по возможности, предотвратить или же максимально снизить влияние дефектов медпомощи на состояние пациента.

      Правомерность проведения

      Как такового понятия очной экспертизы качества медицинской помощи на уровне федерального законодательства, и в частности в Федеральном законе №326, не предусмотрено. Введено оно сравнительно недавно, в 2010 году, согласно 36 пункту Порядка организации и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию, утвержденных Приказом ФОМС №230.

      Ввиду того, что оценивается еще только оказываемая медпомощь застрахованному лицу, в полной мере дать оценку качества оказываемых услуг в ходе проведения экспертизы не удастся, поскольку неясен ее результат. Дабы проведение очной экспертизы протекало в законных рамках и ее заключение имело юридическую силу, требуется следовать определенным правилам.

      Эксперт, в рамках проведения экспертных действия вправе посещать помещения медучреждения, с целью установления условий оказания помощи, но сперва требуется поставить в известность администрацию учреждения. Оказывая консультацию обратившемуся лицу, имеющему полис ОМС, эксперт предоставляет информацию о состоянии здоровья лица, насколько соответствует оказываемая помощь действующим стандартам, а также действующему страховому договору. Подобного рода консультирование застрахованного лица может граничить с вмешательством, поскольку врач-эксперт, выполняет свои экспертные полномочия от лица страховой конторы, которая в свою очередь не имеет лицензии на оказание медуслуг.

      Вмешательство в процесс оказания медпомощи со стороны эксперта неправомерен по двум причинам. Во-первых, поскольку возникает нарушение законодательства о лицензировании отдельных видов деятельности. Во-вторых, эксперт и соответственно представляемая им страховая меняют свой статус и экспертиза перестает быть независимой.

      Целесообразность оказанных медуслуг, оказанных на платной основе, может быть проверена именно посредством проведения экспертизы качества медпомощи. В случае возникновения сомнений в необходимости и законности назначения таковой, не стоит идти на поводу у медучреждения, лучше обратиться к страховщику.

      Заключение

      Очная ЭКМП может проводится непосредственно во время предоставления пациенту медуслуг с целью минимизировать вероятное низкое качество оказания таких услуг. Однако такие мероприятия могут проводить СМО только с соответствующей лицензией, поскольку такая деятельность подпадает под понятие не просто независимой экспертизы, а ЭКМП в рамках страхового случая.

      Очные экспертизы качества медицинской помощи: опасность и ответственность страховой медицинской организации Текст научной статьи по специальности « Прочие медицинские науки»

      Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Старченко А. А.

      Текст научной работы на тему «Очные экспертизы качества медицинской помощи: опасность и ответственность страховой медицинской организации»

      В интервью «Российской газете» от 17 августа 2012 г. № 5862 (189) «Мы должны влиять на процесс лечения, пока пациент в больнице» вновь назначенный председатель ФОМС высказала следующую точку зрения: «Мы — особое финансово-кредитное учреждение, поскольку являемся защитником застрахованных граждан. В чем, к примеру, преимущество очных экспертиз, когда наши специалисты проверяют качество лечения во время нахождения больного в стационаре? Ведь раньше экспертизы проводились по документам после выписки больного, когда уже ничего нельзя было изменить. Мы лишь констатировали ошибки, указывали на них, могли финансово наказать лечебное учреждение, однако легче пациенту от этого не становилось. Теперь же по нашему указанию в случае необходимости собирается консилиум, принимается решение о переводе больного в другое лечебное учреждение. Своеобразные «посты качества» внедрены практически во всех медицинских учреждениях Кубани. Там постоянно дежурят специалисты страховых компаний, к которым можно обратиться по всем вопросам, связанным с оказанием и качеством медицинских услуг».

      д.м.н., профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов», ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия, [email protected]

      ОЧНЫЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ОПАСНОСТЬ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

      Пунктом 36 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), введено понятие очной экспертизы качества медицинской помощи, которое не предусмотрено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

      «36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее — очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

      При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации».

      1. Федеральным законом от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не предусмотрена формулировка «очная экспертиза качества медицинской помощи».

      2. Пунктом 7 статьи 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона РФ № 326-ФЗ предусмотрено, что «экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи». Таким образом, эксперт качества медициной помощи — это, как пра-

      вило, внештатный сотрудник, работающий в учреждении здравоохранения и выполняющий для страховой медицинский компании по договору подряда экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Поэтому организация своеобразных «постов качества» практически во всех медицинских учреждениях Кубани — нереальный факт, так как проведение очной экспертизы в соответствии с законом следует поручить только врачу-эксперту по соответствующей специальности, то есть своеобразный «пост качества» в учреждении здравоохранения на Кубани — это поликлиника в поликлинике! СМО должна содержать «на посту» врачей-специалистов по всем специальностям, чтобы они имели право выполнять очные экспертизы качества медицинской помощи.

      3. В соответствии с п. 6 статьи 40: «Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».

      Следовательно, очная экспертиза качества медицинской помощи — очное выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе очная оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

      Очная экспертиза качества медицинской помощи проводится в процессе ее оказания, то есть до достижения результата лечения, следовательно, эксперт не сможет оценить ни одно из важнейших составляющих определения качества медицинской помощи:

      — очная оценка правильности выбора медицинской технологии невозможна, так как еще не в полной мере известен результат этого выбора — исход лечения;

      — очная оценка степени достижения запланированного результата также невозможна, так как в отсутствие фактов о результате лечения невозможно оценить степень достижения или недостижения планируемого результата;

      — очное установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи также невозможно, так как при неоконченном лечении не может быть установлен исчерпывающий перечень возникших осложнений, не может быть определен исход лечения и не может быть выявлен полный перечень возможных дефектов в оказании медицинской помощи.

      Таким образом, вводимое п. 36 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. №230, содержание очной экспертизы качества медицинской экспертизы не соответствует определению экспертизы качества медицинской помощи, установленному п. 6 статьи 40 Закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

      Важно отметить, что и само процессуальное содержание очной экспертизы качества медицинской экспертизы в форме информирования застрахованного лица-пациента о степени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи. Врач-эксперт, представляя страховую медицинскую организацию, не вправе в отсутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь. Любое вмешательство со стороны представителя страховой медицинской организации в оказание медицинской помощи будет рассматриваться как, с одной стороны, безлицензионная деятельность, с

      другой стороны, лишит страховую медицинскую организацию статуса независимого эксперта качества медицинской помощи, и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесением страховой медицинской организации к соответчику, наряду с учреждением здравоохранения, по иску о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

      Таким образом, сотрудники страховой медицинской организации в отсутствие лицензии на медицинскую деятельность осуществляли таковую в форме консультаций, клинических профессорских обходов, медицинских консилиумов пациентов, разборов клинических случаев и коррекции планов обследования и лечения пациентов. Налицо грубое нарушение лицензионного законодательства — оказание медицинской помощи в отсутствие лицензии.

      Во-вторых, участие экспертов в обследовании и лечении пациентов в указанных в интервью председателя ФОМС формах (консилиум) свидетельствует о том, что экспертиза медицинской помощи по данным законченным страховым случаям, по которым осуществлено безлицензионное вмешательство в тактику обследования и лечения, невозможна.

      В соответствии с нормой статьи 48 Закона РФ № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Врачебная комиссия и консилиум врачей»: «3. Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

      4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской орга-

      низации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом».

      Таким образом, консилиум врачей или консультация врача-специалиста отвечают требованиям п. 5 и п. 10 статьи 2 Закона РФ № 323-ф3, являются медицинским вмешательством, на выполнение которого требуется наличие лицензии на медицинскую деятельность:

      «5) медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

      10) медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-проти-воэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой)

      органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

      Вмешательство экспертов страховой медицинской организации, к тому же безлицензионное, в медицинскую деятельность учреждения здравоохранения исключает в последующем независимость экспертизы данной страховой медицинской организации в рамках любой экспертизы (медико-экономической, экспертизы качества), так как в случае неблагоприятного исхода данного случая оказания медицинской помощи сотрудники учреждения укажут, что неблагоприятный исход связан с вмешательством экспертов страховой медицинской организации в ход лечебно-диагностического процесса.

      При таком подходе главная цель системы ОМС — защита прав застрахованных на основе независимой экспертизы страховой медицинской организации недостижима, так как врач-эксперт скомпрометировал себя и всю страховую компанию участием в оказании медицинской помощи. Из представителя пациента, независимого эксперта и защитника пациента страховая компания превращается в соответчика совместно с ЛПУ по иску пациента.

      При такой организации очной экспертизы со стороны страховой медицинской организации невозможны объективный анализ и оценка объемов и качества медицинской помощи, так как такое взаимодействие страховой компании и ЛПУ фактически представляет собой сговор за спиной застрахованного лица и ТФОМС, который будет вынужден оплачивать и медицинскую помощь, оказанную ЛПУ, и экспертную деятельность страховой медицинской организации (в рамках средств на ведение дела) по сговору.

      Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что если вопрос касается жизни и смерти пациента, который без вмешательства специалиста страховой медицинской организации скорее всего погибнет в медицинской организации без оказания медицинской

      помощи или при продолжении ненадлежащего ее оказания, а таких случаев предостаточно на широких просторах нашей родины, то, естественно, жизнь пациента гораздо дороже, чем соблюдение лицензионного законодательства. Но это исключение из правил! Поэтому если руководители ФОМС выражают желание проводить в жизнь излагаемые ими принципы «очных» экспертиз, они должны инициировать изменение действующего законодательства об ОМС:

      — внести отдельную новеллу в Закон РФ № 326-ФЗ о предмете, цели и методе «очной экспертизы медицинской помощи», исключив из определения очной экспертизы слово «качества», так как тогда это будет оперативный механизм защиты прав больного человека;

      — внести в Закон РФ № 326-ФЗ отдельную новеллу о праве (обязательстве) страховой медицинской организации осуществлять очную экспертизу медицинской помощи;

      — внести изменения в Закон РФ № 326-ФЗ отдельную новеллу о предмете, цели и методе очной экспертизы медицинской помощи;

      — внести изменения в нормативные акты МЗ РФ и ФОМС с утверждением четкого конкретного порядка проведения очной экспертизы медицинской помощи, исчерпывающего перечисления мероприятий, выполняемых экспертом в процессе очной экспертизы медицинской помощи, а также перечень вопросов, подлежащих разрешению в результате очной экспертизы медицинской помощи.

      Параллельно новому руководству ФОМС следует вернуться к насущным проблемам наших застрахованных граждан в системе ОМС.

      1. Внедрение механизма досудебной быстрой и эффективной защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Смехотворно мало число обращений наших сограждан в суды за компенсацией морального и материального вреда, судя по отчетам ФОМС, — 600-700 исков на всю нашу огромную страну! Наши сограждане боятся

      судиться с медицинскими организациями! Так как они понимают, что после суда опять будут вынуждены обращаться за медицинской помощью в те же больницы.

      Поэтому необходимо законодательное придание страховой медицинской организации мощной исполнительной функции — права досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС. Это существенным образом сократит временные (3-4 года) и судебные финансовые издержки гражданина.

      Социальная значимость: существующее положение жителя небольших городов и сел является обременительным, так как фактически ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье, так как после решения суда он вынужден будет обращаться опять-таки за медицинской помощью в то же учреждение здравоохранение, с которым он состоял в судебном споре. Страховая медицинская компания федерального уровня, пользуясь финансовым и экспертным авторитетом, лицензией Росстрахназдора, должна быть обязана в таких случаях осуществлять досудебные выплаты гражданину.

      Прежнее руководство ФОМС делало следующие заявления на эту тему: в «Российской газете» от 7 декабря 2011 г., в статье «Адвокат для пациента: 13 миллионов рублей вернули страховщики своим клиентам» было распространено, что на пресс-конференции глава ФОМС сообщил буквально следующее: «Если Вы не уверены, что платная услуга, которую Вам предлагает медучреждение, законна, обращайтесь в страховую компанию, она разберется, — посоветовал глава ФОМС. Кстати, за первое полугодие этого года страховщики забрали у медучреждений и вернули пациентам 13 миллионов рублей».

      Передача пациентам страховыми компаниями денежных средств, изъятых в медицин-

      ских организациях, не только не предусмотрена Законом РФ № Э26-ФЗ, но и представляет собой нецелевое расходование средств ОМС, да еще в размере 13 миллионов рублей.

      Поэтому необходимость придания страховой компании функции досудебного возмещения материального вреда, причиненного застрахованному лицу, подспудно понималась прежним руководством ФОМС. Эта проблема требует своего законодательного разрешения нынешним руководством ФОМС!

      2. С целью объективизации ведения ОМС необходимо включение в понятийный аппарат Закона РФ № 326-ФЗ определения страховой медицинской услуги, ее качественных и количественных характеристик, описание отдельных потребительских свойств и параметров.

      Тем более это стало актуально после публикации Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.12 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», п. 9 которого к отношениям, регулируемым законодательством о защите прав потребителей, отнесено: «9. К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей».

      3. Внесение изменений в Закон РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в части увеличения размера уставного капитала для СМО, осуществляющих медицинское страхование (ст. 25 «Условия обеспечения финансовой устойчивости страховщика»). Введение в систему ОМС оплаты высокотехнологичной медицинской помощи с 2014-15 годов потребует увеличения гарантий устойчивости СМО, так как размер платежа за страховой случай оказания медицинской помощи достигает 0,5-1 млн. рублей.

      4. Обсуждая в прошлом году проект закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», с целью повышения эффективности процесса взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования и проживания, оптимизации и унификации экспертной практики страховых случаев, улучшения защиты прав застрахованных лиц и повышения удовлетворенности населения медицинской помощью мы вносили предложение о придании СМО статуса «федеральной» с обязательным условием осуществления деятельности по ОМС в не менее 3/4 субъектов РФ. В этом случае функция межтерриториальных расчетов могла быть возложена на СМО в отношении своего застрахованного. Это предложение актуально и в настоящее время.

      Здравоохранение-20 Л 2

      К ПЕРВОМУ ПОЛУГОДИЮ 2013 ГОДА

      ПРИ ВСЕХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ МЕДУЧРЕЖДЕНИЯХ

      НАЧНУТ РАБОТАТЬ ПОПЕЧИТЕЛЬСКИЕ СОВЕТЫ

      Сейчас такие советы уже существуют во многих медицинских учреждениях, сообщают СМИ. В 2012 году будет создано 10 попечительских советов, остальные появятся в следующем году. Членами таких советов, по словам вице-премьера правительства РФ Ольги Голодец, должны быть люди, не связанные с данным учреждением трудовыми отношениями, и не чиновники.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *