Стерилизация приказ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н
«Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации»

В соответствии с пунктом 5.2.10 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738), приказываю:

Утвердить перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации согласно приложению.

Регистрационный N 13787

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей. Если к тому есть медицинские показания, и гражданин дал согласие — стерилизация проводится независимо от возраста и наличия детей.

Утвержден перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации.

Перечень содержит наименования заболеваний и их характеристики (форма, стадии, степень, фаза). Так, в перечень вошли некоторые инфекционные и паразитарные болезни, злокачественные новообразования, болезни крови и кроветворных органов, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, болезни нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, системы кровообращения, органов дыхания и органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни мочеполовой системы.

При этом указано, что вопрос о медицинской стерилизации женщин должен решаться с учетом заключения специалистов по профилю основного заболевания.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 апреля 2009 г.

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 25 мая 2009 г. N 21

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация
Навигация
Федеральное законодательство

Действия

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздрава СССР от 10.06.85 N 770 «О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА ОСТ 42-21-2-85 «СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. МЕТОДЫ, СРЕДСТВА И РЕЖИМЫ» (ВМЕСТЕ С ОСТ 42-21-2-85)
  • Наименование документ ПРИКАЗ Минздрава СССР от 10.06.85 N 770 «О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА ОСТ 42-21-2-85 «СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. МЕТОДЫ, СРЕДСТВА И РЕЖИМЫ» (ВМЕСТЕ С ОСТ 42-21-2-85)
    Вид документа приказ, перечень, стандарт
    Принявший орган минздрав ссср
    Номер документа 770
    Дата принятия 01.01.1970
    Дата редакции 10.06.1985
    Дата регистрации в Минюсте 01.01.1970
    Статус действует
    Публикация
    • На момент включения в базу документ опубликован не был
    Навигатор Примечания

    ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ МЕТОДЫ, СРЕДСТВА И РЕЖИМЫ ОСТ 42-21-2-85

    Взамен ОСТ 42-2-2-77

    Несоблюдение стандарта преследуется по закону

    Настоящий стандарт распространяется на изделия медицинского назначения, подвергаемые в процессе эксплуатации стерилизации и (или) дезинфекции.

    Стандарт обязателен для учреждений, эксплуатирующих изделия медицинского назначения, а также для организаций и предприятий, разрабатывающих и изготовляющих данные изделия.

    Стандарт не распространяется на лекарственные препараты и средства их упаковки, на изделия, выпускаемые промышленностью стерильными, на изделия из текстильных материалов (в части дезинфекции), предметы ухода за больными, мебель медицинскую.

    Стандарт устанавливает методы, средства и режимы предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции.

    Основные понятия из области предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции по ГОСТ 25375-82 (СТ СЭВ 3188-81).

    Перечень нормативно-технических документов на химические реактивы и вспомогательные материалы дан в справочном Приложении 1 к настоящему стандарту.

    Перечень инструктивно-методических документов Минздрава СССР по вопросам стерилизации и дезинфекции дан в справочном Приложении 2 к настоящему стандарту.

    1.1. Установленные в настоящем стандарте методы, средства и режимы предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции являются равнозначными по эффективности для каждого вида обработки.

    Примечание. Предпочтение следует отдавать термическим методам стерилизации (паровому и воздушному).

    1.2. На основе положений настоящего стандарта должны разрабатываться инструкции, устанавливающие методы, средства и режимы предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции применительно к конкретным изделиям или группам изделий с учетом их назначения и конструктивных особенностей.

    1.3. При разработке изделий должен выбираться метод, средство и режим, исходя из устойчивости изделий к средствам предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции в зависимости от материала, степени обработки поверхности, конструктивного исполнения.

    Выбранные методы, средства и режимы не должны вызывать изменения внешнего вида, эксплуатационных качеств и других показателей изделия, обработанные изделия не должны оказывать токсического действия.

    1.4. Требования устойчивости изделий к средствам предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции должны нормироваться в технических заданиях (медико-технических требованиях) на разработку новых изделий, технических условиях, стандартах, а также указываться в эксплуатационной документации и должны контролироваться на стадии разработки и изготовления изделия.

    В технических условиях и стандартах на серийно выпускаемую продукцию требование устойчивости изделий к предстерилизационной очистке и конкретному методу стерилизации или дезинфекции должно нормироваться с учетом положений настоящего стандарта по результатам предварительно проведенных испытаний.

    1.5. В процессе эксплуатации изделий предстерилизационная очистка, стерилизация и (или) дезинфекция должны проводиться в соответствии с настоящим стандартом и инструкциями Министерства здравоохранения СССР, разработанными на основании настоящего стандарта, устанавливающими порядок проведения предстерилизационной очистки, стерилизации, дезинфекции конкретных видов изделий, а также эксплуатационной документации.

    1.6. Положения технической документации (в том числе эксплуатационной) части предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции должны соответствовать настоящему стандарту, инструкциям Министерства здравоохранения СССР, а при отсутствии указанных инструкций по тем или иным видам изделий должны быть согласованы с Министерством здравоохранения СССР.

    1.7. При проведении предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции химическим методом (за исключением газовой стерилизации), дезинфекции методом кипячения допускается применение ингибиторов и других добавок, способствующих снижению коррозии, разрешенных Министерством здравоохранения СССР и не снижающих эффективности предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции.

    1.8. Контроль стерильности должен осуществляться бактериологическими лабораториями санитарно-эпидемиологических станций и лечебно-профилактических учреждений в соответствии с инструкциями Министерства здравоохранения СССР.

    1.9. Контроль работы стерилизаторов осуществляется дезинфекционными станциями и дезинфекционными отделами (отделениями) санитарно-эпидемиологических станций в соответствии с инструкциями Министерства здравоохранения СССР.

    1.10. Контроль качества предстерилизационной очистки и дезинфекции должен проводиться лечебно-профилактическими учреждениями, санитарно-эпидемиологическими и дезинфекционными станциями в соответствии с инструкциями Министерства здравоохранения СССР.

    2.1. Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия перед их стерилизацией с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.

    2.2. Разъемные изделия должны подвергаться предстерилизационной очистке в разобранном виде.

    2.3. Предстерилизационная очистка должна осуществляться ручным или механизированным (с помощью специального оборудования) способом.

    2.4. Механизированная предстерилизационная очистка должна производиться струйным, ротационным методами, ершеванием или с применением ультразвука с использованием поверхностно-активных веществ по п. 2.8 настоящего стандарта и других добавок.

    Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.

    Примечание. Ершевание резиновых изделий не допускается.

    2.5. Предстерилизационная очистка ручным способом должна осуществляться в последовательности в соответствии с табл. 1.

    2.6. При использовании моющего раствора, содержащего 0,5% перекиси водорода и 0,5% синтетического моющего средства «Лотос», применяют ингибитор коррозии — 0,14% олеата натрия.

    2.7. По окончании рабочей смены оборудование должно быть очищено механическим способом путем мытья с применением моющих средств.

    2.8. Моющий раствор должен включать компоненты в соответствии с табл. 2.

    2.9. Инструменты в процессе эксплуатации, предстерилизационной очистки, стерилизации могут подвергаться коррозии. Инструменты с видимыми пятнами коррозии, а также с наличием оксидной пленки подвергаются химической очистке не более 1 — 2 раз в квартал.

    3.1. Стерилизации должны подвергаться все изделия, соприкасающиеся с раненой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения.

    3.2. Стерилизация должна осуществляться одним из методов, приведенных в табл. 4 — 9.

    4.1. Дезинфекции должны подвергаться все изделия, не имеющие контакта с раненой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами.

    Изделия, используемые при проведении гнойных операций или операционных манипуляций у инфекционного больного, подвергают дезинфекции перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Кроме того, дезинфекции подлежат изделия медицинского назначения после операций, инъекций и т.п., лицам, перенесшим гепатит В или гепатит с неуточненным диагнозом (вирусный гепатит), а также являющимся носителями HB — антигена.

    Дезинфекция должна осуществляться одним из методов, указанных в табл. 10.

    Процессы при проведении очистки Режим очистки Применяемое оборудование
    Первоначальная температура раствора, град.С Время выдержки мин.
    номин. значение предел. отклонение номин. значение предел. отклонение
    Погружение инструментов, загрязненных кровью, в раствор ингибитора коррозии (1% раствор бензоата натрия) сразу после использования их в ходе операции или манипуляции не менее 18 60 +/- 5 Таз, бачок
    Ополаскивание проточной водой 0,5 +0,1 Ванна, раковина
    Замачивание в моющем растворе (п. 2.8) при полном погружении изделия 50 +5 15,0 +1,0 Бачок, ванна, раковина
    Мойка каждого изделия в моющем растворе (п. 2.8) при помощи ерша или ватно — марлевого тампона 0,5 +0,1
    Ополаскивание под проточной водой Ванна, раковина с устройством для струйной подачи воды
    — при применении моющего препарата «Биолот» 3,0
    — при применении моющего препарата «Прогресс» 5,0 +1,0
    — при применении моющих препаратов «Астра», «Лотос», «Айна» 10,0
    Ополаскивание дистиллированной водой или кипячение в ней 0,5 5,0 +0,1 Бачок, дезинфекционный кипятильник
    Сушка горячим воздухом 85 +2 -10 до полного исчезн. влаги Сушильный шкаф

    Температура раствора в процессе мойки не поддерживается.

    1. Если инструмент, загрязненный кровью, может быть промыт под проточной водой тотчас же после использования при операции или манипуляции, его не погружают в раствор ингибитора коррозии (бензоат натрия).

    2. В случае необходимости (продолжительность операций) инструмент можно оставить погруженным в моющий раствор с ингибитором коррозии до 7 часов.

    3. Моющий раствор допускается применять до загрязнения (до появления розовой окраски, что свидетельствует о загрязнении раствора кровью, снижающем эффективности очистки). Моющий комплекс перекиси водорода с синтетическими моющими средствами можно использовать в течение двух суток с момента изготовления, если цвет раствора не изменился. Неизмененный раствор можно подогревать до 6 раз, в процессе подогрева концентрация перекиси водорода не изменяется.

    4. Режим сушки эндоскопов и изделий из натурального латекса, а также требования к погружению эндоскопов в растворы должны быть изложены в инструкциях по эксплуатации этих изделий.

    ПРИГОТОВЛЕНИЕ МОЮЩЕГО РАСТВОРА

    Наименование компонентов Кол-во компонентов для приготовления 1 л моющего раствора Применяемость
    Моющий препарат «Биолот», г 3 Применяется при механизированной очистке (струйный метод, ершевание, использование ультразвука)
    Вода питьевая, куб. см 987
    Моющий препарат «Биолот», г 1,5 Применяется при механизированной очистке ротационным методом
    Вода питьевая, куб. см 998,5
    Моющий препарат «Биолот», г 5 Применяется при ручной очистке
    Вода питьевая, куб. см 905
    Раствор перекиси водорода , куб. см 20 Применяется при механизированной очистке (струйный метод, ершевание, использование ультразвука) и ручной очистке
    Моющий препарат («Прогресс», «Айна», «Астра», «Лотос») , г 5
    Вода питьевая , куб. см 975
    Раствор перекиси водорода , куб. см 4,5 Применяется при механизированной очистке ротационным методом
    Моющий препарат («Прогресс», «Айна», «Астра», «Лотос») , г 1,5
    Вода питьевая , куб. см 994
    Моющий препарат «Лотос», г 5 Применяется при механизированной очистке с использованием ультразвука
    Вода питьевая, куб. см 905

    Для предстерилизационной очистки допускается применение медицинской перекиси водорода, а также перекиси водорода технической марок А и Б.

    Организации, разрабатывающие и изготовляющие изделия медицинского назначения при проверке устойчивости изделий к средствам предстерилизационной очистки, должны использовать растворы перекиси водорода с моющими препаратами.

    ХИМИЧЕСКАЯ ОЧИСТКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ

    Процессы при проведении химической очистки Режим очистки Применяемое оборудование
    Первоначальная температура раствора, град.С Время выдержки мин.
    номин. значение предел. отклонение номин. значение предел. отклонение
    Предварительное ополаскивание проточной водой 0,5 +/- 0,1 Ванна, раковина
    Замачивание в растворе: 20,0 +/- 1,0 2,0 +1,0 Емкость эмалированная, стеклянная, полиэтиленовая с крышкой
    уксусная кислота — 5 г (пересчет на 100%) хлорид натрия — 1 г 3,0 -/+ 1,0
    вода дистиллированная — до 100 куб. см 6,0 -/+ 2,0
    Промывание проточной водой 0,5 -/+ 0,1 Ванна, раковина
    Сушка Простыня, пеленка, полотенце

    Для скальпелей из нержавеющей стали.

    Для инструментов с наличием окисной пленки.

    Для инструментов с сильными коррозионными поражениями места поражений рекомендуется дополнительно очищать ершом или ватно-марлевым тампоном.

    ПАРОВОЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ВОДЯНОЙ НАСЫЩЕННЫЙ ПАР ПОД ИЗБЫТОЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ)

    Режим стерилизации Применяемость Условия проведения стерилизации Срок сохранения стерильности Применяемое оборудование
    Давление пара в стерилизационной камере, МПа (кгс/кв. см) Рабочая температура в стерилизац. камере, град.C Время стерилизационной выдержки, мин.
    при ручном и полуавтоматич. управ., не менее при автоматн. управлении
    номин. значение предельное отклонение
    номин. значение предельное отклонение
    номин. значение предельное отклонение
    0,20 (2,0) -/+ 0,02 (-/+ 0,2) 132 -/+ 2 20 20 + 2 Рекомендуется для изделий из коррозионно-стойкого металла, стекла, изделий из текстильных материалов, резины Стерилизацию проводят в стерилизационных коробках без фильтров, или в двойной мягкой упаковке из бязи, Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных в стерильных коробках без фильтров, в двойной мягкой Паровой стерилизатор
    0,11 (1,1) +0,02 (+0,2) 120 +2 45 45 +3 Рекомендуется для изделий из резины, латекса и отдельных полимерных материалов (полиэтилен высокой плотности, ПВХ — пластикаты) пергаменте, бумаге мешочной непропитанной, бумаге мешочной влагопрочной, бумаге для упаковывания продукции на автоматах марки Е упаковке из бязи или пергаменте, бумаге непропитанной, бумаги мешочной влагопрочной, бумаге для упаковывания продукции на автоматах марки Е, равен 3 суткам; в стерилизационных коробках с фильтром — 20 суткам

    Примечания. 1. Стерилизационные коробки не являются упаковкой для хранения простерилизованных изделий, но если простерилизованный материал хранится в коробках указанное в таблице время, допускается его использовать по назначению.

    2. Изделия из коррозионно-стойкого металла по ОСТ 64-1-72-80 и ОСТ 64-1-337-78.

    ВОЗДУШНЫЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (СУХОЙ ГОРЯЧИЙ ВОЗДУХ)

    Режим стерилизации Применяемость Условия проведения стерилизации Срок сохранения стерильности Применяемое оборудование
    Рабочая температура в стерилизац. камере, град.С Время выдержки, мин.
    номин. значение пред. отклонение номин. значение предел. отклонение
    180 +2 -10 60 +5 Рекомендуется для изделий из металла, стекла и силиконовой резины Стерилизации подвергают сухие изделия. Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагопрочной, бумаги для упаковывания продукции на автоматах марки Е и крафт бумаге или без упаковки (в открытых емкостях) Изделия, простерилизованные в бумаге мешочной непропитанной и бумаге мешочной влагопрочной, бумаге для упаковывания продукции на автоматах марки Е, могут храниться 3 суток. Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации Воздушный стерилизатор
    160 -/+ 5 150

    ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (РАСТВОРЫ ХИМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ)

    Стерилизующий агент Режим стерилизации Применяемость Условия проведения стерилизации Применяемое оборудование
    Температура град.С Время выдержки, мин.
    номин. значение предел. отклонение номин. значение предел. отклонение
    Перекись водорода, 6% раствор не менее 18 360 -/+ 5 Рекомендуется для изделий из Стерилизация должна проводиться при Закрытые емкости из стекла,
    50 -/+ 2 180 -/+ 5 полимерных материалов резины, стекла, коррозионностойких металлов полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего изделие должно быть промыто стерильной водой . Срок хранения простерилизованного изделия в стерильной емкости (стерилизационная коробка), выложенной стерильной простыней — 3 суток пластмассы или покрытые эмалью (эмаль без повреждений)
    «Дезоксон-1» 1% раствор (по надуксусной кислоте) не менее 18 45 +5

    Температура раствора в процессе стерилизации не поддерживается.

    Раствор перекиси водорода может использоваться в течение 7 суток со дня приготовления при условии хранения его в закрытой емкости в темном месте. Дальнейшее использование раствора может осуществляться только при условии контроля содержания активно действующих веществ.

    Раствор «Дезоксона-1» может использоваться в течение одних суток.

    Организации, разрабатывающие и изготавливающие изделия, при проверке устойчивости изделий к средствам стерилизации могут использовать нестерильную воду.

    ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ) СТЕРИЛИЗАЦИЯ СМЕСЬЮ ОБ И ОКИСЬЮ ЭТИЛЕНА

    Стерилизующий агент Режим стерилизации Применяемость Условия проведения стерилизации Применяемое оборудование
    Доза газа Рабочая температура в стерилизац. камере, град.С Относит. влажность, % Время выдержки, мин.
    мг / куб. дм кгс/ кв. см мм рт. ст.
    номин. значение предел. отклонение
    номин. значение предел. отклонение
    Смесь ОБ (окись этилена с бромистым метилом в соотношении 1:2,5 по весу соответственно) 2000 0,75 549 35 +/- 5 Не менее 80 240 -/+ 5 Для оптики, кардиостимуляторов Стерилизацию проводят в упаковке из двух слоев полиэтиленовой пленки толщиной 0,06 — 0,2 мм, пергаменте, бумаге мешочной непропитанной, бумаге мешочной влагопрочной, бумаге для упаковывания продукции на автоматах марки Е. Срок хранения изделий, простерилизованных в упаковке из полиэтиленовой пленки, — до 5 лет, в пергаменте или бумаге — 20 суток Стационарный газовый стерилизатор, микроанаэростат МИ
    2000 0,81 595 55 +/- 5 240 -/+ 5 Для изделий из полимерных материалов (резины, пластмассы), стекла, металла
    2000 0,81 595 55 +/- 5 360 -/+ 5 Для пластмассовых магазинов к сшивающим аппаратам
    Окись этилена 1200 0,68 498 Не менее 18 +5 960 -/+ 5 Для изделий из полимерных материалов, стекла, металла Портативный аппарат, микроанаэростат МИ
    Смесь ОБ 2000 0,70 510

    Примечания. 1. Изделия после предстерилизационной обработки подсушивают при комнатной температуре или при температуре 35 град.С до исчезновения видимой влаги, после чего их упаковывают в разобранном виде.

    2. Для поддержания требуемой температуры стерилизации (35,55 град.) микроанаэростаты помещают в термостат или водяную баню.

    3. При использовании микроанаэростата или портативного аппарата после окончания стерилизационной выдержки их открывают в вытяжном шкафу и выдерживают в течение 5 часов.

    Удаление газа из стационарного аппарата производят 10-кратным вакуумированием.

    4. Изделия, простерилизованные газовым методом, применяют после их выдержки в вентилируемом помещении (при скорости движения воздуха 20 см/с) в течение:

    1 суток — для изделий из стекла, металла;

    5 — 14 суток — для изделий из полимерных материалов (резин, пластмасс); конкретные сроки проветривания должны быть указаны в ТУ на конкретные изделия;

    14 суток — для всех изделий, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.) со слизистыми оболочками, тканями, кровью;

    21 сутки — для изделий из полимерных материалов, используемых для детей, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.).

    ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ) СТЕРИЛИЗАЦИЯ СМЕСЬЮ ПАРОВ ВОДЫ И ФОРМАЛЬДЕГИДА

    Стерилизующий агент Режим стерилизации Нейтрализация Применяемость Условия проведения стерилизации Применяемое оборудование
    Температура, град.С Относит. влажность, % Стерилиз. выдержка, мин. Количество формалина, куб.см Время выдержки, мин. Количество аммиака, куб.см
    номин. значение пред. отклонение номин. значение предел. отклонение номин. значение пред. отклонение
    формалин
    16%
    раствор (по
    формальдегиду)
    75 -/+ 5 36 +/-
    2
    300 +/- 5 120 60 +/- 5 90 Для изделий из резины, полимерных материалов, металла и стекла Стерилизацию проводят в упаковке из полиэтилена толщиной 0,06 0,2 мм или пергамента или сульфитно-оберточной бумаге (крафт). Срок хранения изделий, простерилизованных в упаковке из полиэтиленовой пленки, -5 лет, из пергамента или крафтбумаги — 21 сутки Стационарный формалиновый стерилизатор

    Примечание. Для нейтрализации формальдегида используют водный раствор аммиака (23 — 25%).

    ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ) СТЕРИЛИЗАЦИЯ ФОРМАЛЬДЕГИДОМ ИЗ ПАРАФОРМАЛЬДЕГИДА

    Стерилизующий агент Режим стерилизации Применяемость Условия проведения стерилизации Применяемое оборудование
    Температура, град.С Относит. влажность, % Время выдержки, мин.
    номин. значение предел. отклонение номин. значение предел. отклонение
    Параформальдегид Равномерное распределение параформальдегида по дну камеры, толщина слоя 1 см 22 +/- 2 36 +/- 2 300 +/- 10 Рекомендуется для цельнометаллических режущих инструментов из нержавеющей стали Стерилизацию проводят без упаковки, размещая изделия на перфорированной полке не более чем в два слоя во взаимноперпендикулярных направлениях. Срок хранения простерилизованных изделий в стерильной емкости (стерилизационная коробка), выложенной стерильной простыней — 3 суток Камера из оргстекла, соотношение площади пола к объему 1:20, имеет перфорированную полку с отверстиями диаметром 0,6 — 0,7 см (1 отверстие на 1 кв. см). Полка устанавливается на уровне 2 см от поверхности параформальдегида
    14 +2 360 +/- 10

    ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

    Метод дезинфекции Дезинфицирующий агент Режим дезинфекции Применяемость Условия проведения стерилизации Применяемое оборудование
    Температура, град.С Концентрация, % Время выдержки, мин.
    номин. значение предел. отклонение номин. значение предел. отклонение
    Кипячение Дистиллированная вода 98 +/- 1 30 +5 Рекомендуется для изделий из стекла, металла, термостойких полимерных материалов, резины Полное погружение изделий в воду Дезинфекционный кипятильник
    Дистиллированная вода с натрием двууглекислым (питьевая сода) 2,0 15 +5
    Паровой Водяной насыщенный пар под избыточным давлением P = 0,05 МПа (0,5 кгс/кв. см) 110 +/- 2 20 +5 Рекомендуется для изделий из стекла, металла, резины, латекса и термостойких полимеров Проводится в стерилизационных коробках Паровой стерилизатор. Камеры дезинфекционные
    Воздушный Сухой горячий воздух 130 +2 -10 45 +5 Рекомендуется для изделий из стекла, металла Дезинфекция должна проводиться без упаковки (в лотках) Воздушный стерилизатор с объемом камеры до 80 куб. дм
    Химический Тройной раствор: формалина (по формальдегиду) фенола натрия двууглекислого Не менее 18 2,0
    0,3
    1,5
    45 +5 Рекомендуется для изделий из стекла, коррозионно-стойкого металла, полимерных материалов, резин Полное погружение изделия в раствор Закрытые емкости из стекла, пластмассы или покрытые эмалью (эмаль без повреждения)
    Хлорамин 1,0
    5,0
    3,0
    30
    240
    60
    Полное погружение в раствор изделия или 2 — кратное протирание салфеткой из бязи с интервалом между протираниями 15 минут
    Перекись водорода 3,0
    3,0
    4,0
    80
    180
    90
    Формалин (по формальдегиду) 3,0
    10,0
    3,0
    30
    60
    30
    Дезоксон-1 0,1 0,1 15
    30
    Гибитан 2,5 30
    Дихлор-1 1,0
    3,0
    3,0
    Рекомендуется для изделий из стекла, коррозионно-стойкого металла, полимерных материалов Двукратное протирание салфеткой из бязи или марли с интервалом между протираниями 10 — 15 минут
    Сульфохлорантин 0,1
    1,0
    0,2
    Хлорвин 0,5
    3,0
    1,0
    Дезам 0,25
    0,5
    Перекись водорода с 0,5% моющего средства («Прогресс», «Астра», «Айна», «Лотос») 3,0
    3,0
    4,0
    Рекомендуется для изделий из стекла, коррозионно-стойкого металла, полимерных материалов, резины
    Нейтральный гипохлорит кальция или двутретиосновная соль гинохлорита кальция 0,25
    1,0

    Подробное изложение дезинфекции отдельных изделий при конкретных инфекционных заболеваниях приведены в соответствующих Приказах и методических указаниях, указанных в Приложении 2 настоящего ОСТ.

    Режим дезинфекции химическим методом дан в трех вариантах:

    1 — должен применяться при гнойных заболеваниях, кишечных и воздушно-капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии (грипп, аденовирусные и т.п. болезни), гибитан — только бактериальной этиологии;

    2 — при туберкулезе;

    3 — при вирусных гепатитах.

    1. При разработке изделий медицинского назначения контроль устойчивости к дезинфицирующему агенту следует проводить по режиму, использованному при туберкулезе, а если препарат не рекомендуется при данной инфекции, то по режиму, используемому при вирусных гепатитах.

    2. Дезинфекцию медицинского инструментария можно проводить медицинской перекисью водорода и технических марок А и Б с последующей мойкой инструментов.

    3. Концентрация дезинфицирующего агента: хлорамин, дихлор-1, сульфохлорантин, хлорпин, дезам, двутритиосновная соль гипехлорита кальция, нейтральный гипохлорит кальция дана по препарату.

    4. Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, протирание должно проводиться смоченной в дезинфицирующем растворе и отжатой салфеткой во избежание попадания дезинфицирующего раствора внутрь изделия.

    5. После дезинфекции способом погружения изделия должны быть промыты в проточной воде до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.

    6. Дезинфицирующий раствор должен применяться однократно.

    7. При дезинфекции кипячением и паровым методом изделия из резины и полимерных материалов должны быть упакованы в марлю.

    Стерилизация приказ

    от 28 декабря 1993 года N 303

    О применении медицинской
    стерилизации граждан

    В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 37) медицинская стерилизация, как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции, может быть произведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и наличия детей.

    В целях охраны здоровья граждан и реализации их прав на специализированный вид медицинской помощи, а также снижения числа абортов и смертности от них.

    1. Инструктировать о порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан (приложение 1).

    2. Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин (приложение 2).

    3. Инструкцию по применению методов медицинской стерилизации женщин (приложение 3).

    4. Инструкцию по применению медицинской стерилизации мужчин (приложение 4).

    1. Руководителям органов здравоохранения административных территорий, входящих в состав России:

    1.1. Медицинскую стерилизацию проводить в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

    1.2. При направлении граждан на медицинскую стерилизацию и ее проведении руководствоваться перечнем медицинских показаний и инструкциями, утвержденными настоящим приказом.

    1.3. Разработать и согласовать с органами исполнительной власти порядок оплаты операции медицинской стерилизации.

    2. Установить, что приказ Министерства здравоохранения СССР от 14.12.90 «О разрешении проведения операции хирургической стерилизации женщин» не действуют на территории Российской Федерации.

    3. Размножить данный приказ в необходимом количестве и довести его до сведения всех лечебно-профилактических учреждений.

    4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра Н.Н.Ваганова.

    ИНСТРУКЦИЯ
    о порядке разрешения операции медицинской
    стерилизации граждан

    Медицинскую стерилизацию, как метод контрацепции, разрешается производить только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей.

    В соответствии с основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинская стерилизация осуществляется также и по медицинским показаниям, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин -уролога), врача той специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

    При наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

    Медицинская стерилизация граждан, страдающих психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения.

    При установлении медицинских показаний у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

    ПЕРЕЧЕНЬ
    медицинских показаний для проведения
    медицинской стерилизации женщин

    Медицинская стерилизация осуществляется с согласия женщин при следующих медицинских показаниях:

    1. Диффузный токсический зоб, тяжелые формы и средней тяжести.

    2. Врожденный или приобретенный гипотиреоз, некомпенсированный.

    3. Сахарный диабет, тяжелая форма.

    6. Хроническая недостаточность надпочечников, некупируемая кортистероидами.

    7. Синдром Иценко-Кушинга.

    8. Гипопластическая или апластическая анемия.

    9. Серцовидноклеточная анемия.

    12. Лимфогрануломатоз III-IV стадии, в т.ч. при длительной ремиссии.

    13. Все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II-III стадии или легочной гипертензией.

    14. Цианотическая форма врожденных пороков сердца.

    15. Врожденные или приобретенная аневризма аорты или легочной артерии.

    16. Тетрада, триада или пентада Фалло.

    17. Болезнь Эбштейна.

    18. Общий артериальный ствол.

    19. Синдром Лютембаше.

    20. Синдром Эйзенменгера.

    21. Болезнь Аэрза.

    22. Хроническая ишемическая болезнь сердца.

    24. Мерцательная аритмия.

    25. Пероксизмальная тахикардия с частыми приступами.

    26. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с частыми приступами аритмии.

    27. Полная поперечная блокада с частыми приступами Морганьи-Эдемс-Стокса и частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту.

    28. После митральной комиссуротомии при неадекватном расширении митрального отверстия или рецидиве митрального стеноза — рестенозе.

    29. После протезирования клапанов сердца.

    30. После хирургической коррекции любого порока сердца, выполненной с неудовлетворительным результатом.

    31. После имплантации искусственного водителя ритма.

    32. Аневризмы артерий любой локализации, в т.ч. после хирургического лечения.

    33. Тромбоэмболическая болезнь.

    34. Гипертоническая болезнь IIб-III стадии или злокачественная гипертония.

    35. Хроническая пневмония III стадии.

    36. Бронхоэктатическая болезнь, протекающая с легочно-сердечной недостаточностью или дыхательной недостаточностью II-III степени.

    37. Состояние после пневмоэктомии или лобэктомии, сопровождающееся легочно-сердечной недостаточностью.

    38. Стеноз трахеи или бронхов.

    39. Стеноз пищевода.

    40. Хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности.

    41. Цирроз печени с признаками портальной гипертензии или печеночной недостаточности.

    42. Хронический гломерулонефрит гипертонической и смешанной формы.

    43. Любая форма гломерулонефрита с хронической почечной недостаточностью.

    44. Хронический пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертонией или хронической почечной недостаточностью.

    45. Гидронефроз, сопровождающийся азотемией или пиелонефритом.

    46. Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефрэектомии) при наличии азотемии или артериальной гипертонии, а также при туберкулезе, пиелонефрите или гидронефрозе единственной почки.

    47. Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом, артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью.

    48. Болезни нервной системы и органов чувств: стойкие остаточные явления перенесенных воспалительных и токсических заболеваний ЦНС с тяжелыми нарушениями функций конечностей; тяжелые формы дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний; прогрессирующие мышечные дистрофии и другие виды миопатий; эпилепсия; отслойка сетчатки; глаукома с повышенным внутриглазным давлением; близорукость высокой степени; абиотрофия сетчатки; ангиоматоз сетчатки (болезнь Гиппель-Ландау); гемианопсии; неврит зрительного нерва; синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха.

    49. Психические расстройства (вне обострения): преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний; шизофрения; параноидные состояния; другие неорганические психозы, невротические расстройства; расстройства личности; хронический алкоголизм (все формы), токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.

    50. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: диффузная болезнь соединительной ткани, ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии, анкилозирующий спондилит, остеохондропатии.

    51. Наследственные болезни: гетерозиготное носительство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеинового обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшена и др.).

    52. Состояние после оперативного вмешательства, связанного с удалением жизненно важного органа ( легкого или его доли, почки и др.).

    53. Наличие в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций.

    54. Повторное кесарево сечение при наличии детей.

    55. Рубец на матке после консервативной миомэктомии.

    При наличии у женщин других показаний, непредусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивидуальном порядке.

    В подготовке перечня медицинских показаний принимали участие сотрудники научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (М.М.Шехтман, О.Г.Фролова, В.Ф.Волгина), Московской медицинской академии им.Сеченова, Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава РФ.

    ИНСТРУКЦИЯ
    по применению методов медицинской стерилизации женщин

    Стерилизация может быть постоянной или временной. Постоянная стерилизация заключается в создании необратимых изменений половых органов, исключающих наступление беременности. С появлением эндоскопии стало возможным проводить временную стерилизацию.

    Временная стерилизация имеет целью возможность в дальнейшем прервать стерилизацию, если это пожелает женщина. Однако обратимость трубной стерилизации при различных методах неодинакова. Поэтому считается, что трубная стерилизация должна предлагаться женщине, как постоянный метод, так как нет стопроцентной гарантии последующего восстановления маточных труб. Современные успехи микрохирургии и реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при минимальном повреждении их во время стерилизации позволяют надеяться на успех лишь в 60-80% случаев.

    Подготовка к хирургической стерилизации женщин

    Хирургическая стерилизация проводится в гинекологическом стационаре. Перед операцией необходимо следующее обследование:

    1. общий клинический анализ крови и мочи;

    2. биохимический анализ крови;

    4. группа крови и резус-фактор;

    5. реакция Вассермана;

    6. серологическая реакция на выявление ВИЧ-инфекции;

    7. исследование влагалищного содержимого;

    9. рентгеноскопия органов грудной клетки;

    10. заключение терапевта и стоматолога.

    В настоящее время наиболее популярными доступами к маточным трубам для стерилизации являются минилапаротомия и лапароскопия.

    Минилапаротомия заключатся в в поперечном надлобковом разрезе передней брюшной стенки длиной 3-4 см. Это прямой и безопасный доступ, не требующий сложного и дорогого оборудования, очень высокой квалификации хирурга.

    Минилапаротомия с целью стерилизации нецелесообразна при ожирении, миоме матки, фиксированной ретрофлексии матки.

    Накануне операции — очистительная клизма и гигиенический душ. Перед сном дается снотворное. Утром в день операции повторяется очистительная клизма. За 30 минут до операции премедикация, как правило, промедол (2% — 1,0), атропин (0,1% — 1,0), димедрол (1% 1,0).

    Основным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз. У ряда больных может быть применена спинномозговая анестезия. Эндоскопическая стерилизация может выполняться под эндотрахеальным, внутривенным наркозом. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает лучшую релаксацию и обзор тазовых органов. В ряде случаев возможна стерилизация под местным обезболиванием.

    Методы хирургической стерилизации женщин,
    выполняемые во время чревосечения

    Существуют следующие способы стерилизации:

    1) простая перевязка труб;

    2) раздавливание маточной трубы с ее перевязкой;

    3) простое рассечение трубы между двумя лигатурами;

    4) рассечение труб между двумя лигатурами с погружением ее концов;

    5) сегментарная резекция трубы с различной обработкой оставшихся ее концов;

    6) эксцизия трубы из угла матки с ее резекцией или удалением;

    7) погружение абдоминального конца трубы;

    8) наложение колец (клипс) на маточные трубы;

    9) введение пробок в устья маточных труб при гистероскопии;

    Простая перевязка маточных труб по Лунгрену (Lungren) заключается в прошивании капроновым швом брыжейки трубы у самого ее края и завязывания его. Самостоятельная реканализация трубы при этом наступает в 16-23% случаев. Вследствие недостаточной надежности распространения этот вид стерилизации не получил.

    2-й способ стерилизации состоит в раздавливании трубы с последующей ее перевязкой по Мадленеру (Madlener). Труба захватывается посередине и подтягивается кверху в виде прямого угла. Затем накладывается крепкий зажим на оба колена трубы и часть мезосальпинкса между ними. Ткани сжимаются так, чтобы были не толще листа бумаги. Зажим снимается, раздавленный участок перевязывается капроновой лигатурой. Модификация стерилизации по Мадленеру предложена Вазером (Waser). Она отличается тем, что зажим для раздавливания накладывается не у основания угла трубы, а ниже, что формирует раздавливаемый участок большей протяженности. Эта операция также иногда бывает недостаточно надежной, но ее можно рекомендовать, когда желательно обойтись небольшим бескровным вмешательством (Рис.1,2).

    Рис.1 Стерилизация по Мандленеру.

    Рис.2 Стерилизация по Вазеру.

    Наиболее надежными способами стерилизации являются рассечение или резекция маточных труб (3, 4, 5, 6).

    Простое рассечение трубы между двумя лигатурами предложено Томасом (Thomas) и Керером (Kerer). Иглой с капроновой лигатурой прокалывается в двух местах на расстоянии 1,5-2 см брыжейка трубы в средней части ее. Лигатуры завязываются и срезаются. Труба между лигатурами рассекается либо скальпелем, либо электроножом (рис.3).

    Стерилизация в виде рассечения трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов имеет множество модификаций. Наиболее приемлемым является стерилизация по Ашу (Asch).

    Техника этого способа стерилизации состоит в следующем. Труба захватывается двумя пинцетами на расстоянии 2-3 см от матки и рассекается. Маточный конец трубы отрезается от брыжейки на расстоянии 1 см и перевязывается капроновой лигатурой, после чего погружается между листками широкой связки. Дистальный конец трубы не перевязывается, а у основания ее накладывается шов для гемостаза. Затем осуществляется перитонизация, причем дистальный конец трубы остается свободным (Рис.4).

    Наиболее надежной является стерилизация по типу резекции части трубы с погружением ее концов под брюшину. Наиболее удачна из всех вариантов такой стерилизации модификация Дюцманна (Dutzmann). Захватывают 2-мя зажимами брюшину, покрывающую трубу, на расстоянии 4 см друг от друга, причем 1-й зажим накладывается на 1 см от угла матки. Скальпелем рассекается брюшина над трубой в продольном направлении. Труба выделяется из ложа. Под трубу подводятся лигатуры, труба перевязывается, участок ее между лигатурами резецируется. Концы трубы погружаются между листками широких связок, после чего края разреза брюшины соединяются непрерывным швом (рис.5).

    Рис.3 Стерилизация по Томасу-Кереру

    Рис.4 Стерилизация по Ашу

    Иссечение трубы из угла матки с ее резекцией или удалением заключается в клиновидном иссечении интерстициального отдела трубы. При этом дистальный отдел трубы либо перитонизируют (способы Сергееева, Кипарского). Наиболее распространен способ Брауде. В брыжейке маточной трубы на расстоянии 2 см от угла матки зажимом делают отверстие и через него проводят лигатуру. Трубу перевязывают и пересекают. Маточный конец трубы отсекают от брыжейки по направлению к матке, из угла матки вырезают клиновидную трубу так, чтобы не вскрыть ее полость. Матка зашивается кетгутовыми швами. Дистальный конец трубы перитонизируют с помощью той же лигатуры, которой она была перевязана. Один конец лигатуры проводят через листок широкой связки. При завязывании лигатуры культю трубы погружают под складку брюшины (рис.6). Преимуществом этого способа является возможность в дальнейшем восстановления маточных труб путем их имплантации в матку. Неблагоприятным моментом этого способа стерилизации является образование рубца на матке.

    Резекция ампулярного отдела трубы выполняется по Мерману (Mermann) и имеет ограниченное применение. Суть ее состоит в следующем: труба отделяется от брыжейки на всем протяжении, ампулярный отдел отсекается и трубы пришиваются к передней поверхности матки. Автором стерилизация выполнялась влагалищным путем через задний свод влагалища.

    Способ погружения ампулярного отдела трубы в настоящее время практического значения не имеет.

    Рис. 5 Стерилизация по Дюцману

    Рис. 6 Стерилизация по Брауде

    Перечисленные способы стерилизации выполняются, как правило, во время лапаротомии как дополнительное оперативное вмешательство, как самостоятельная операция стерилизация может выполняться при минилапаротомии. Выбор способа стерилизации зависит от мастерства хирурга. Наиболее целесообразно пользоваться способом Дюцманна. Все указанные способы стерилизации предназначены для постоянной стерилизации женщин. Но следует отметить, что в настоящее время всегда возможно в дальнейшем восстановление проходимости маточных труб путем операции с использованием микрохирургической техники.

    Методы хирургической стерилизации женщин,
    выполняемые во время эндоскопии

    Стерилизация осуществляется во время лапароскопии или гистероскопии.

    Лапароскопическая стерилизация

    I. Электроагуляция маточной трубы.

    II. Механическая окклюзия маточных труб.

    Каждый из указанных методов имеет свои положительные и отрицательные стороны, осложнения. Выбор того или иного метода зависит от имеющегося в распоряжении хирурга оборудования, собственного опыта, топографоанатомических взаимоотношений в малом тазу.

    К методам электрокаутеризации относятся:

    1) униполярная диаметрия,

    2) биполярная каутеризация,

    3) терминальная коагуляция,

    4) выпаривание лазером и фотокоагуляция.

    Униполярная диатермия может быть выполнена для хирургической стерилизации при отсутствии других технических средств, но чревата осложнениями, связанными с резким и значительным перегреванием тканей. Локальная температура коагулируемой маточной трубы может достигать 300-400 град., что крайне опасно в плане возникновения ожогов соседних тканей и органов ( кишки, мочевого пузыря, брюшины),а также дистальных повреждений. Профилактикой этих осложнений может быть пневмоперитонеум не менее 5 литрами и промывание брюшной полости с целью охлаждения зоны коагуляции. При наличии других возможностей униполярную коагуляцию труб с целью стерилизации следует избегать.

    Биполярная каутеризация, щипцы для которой предложены Rioux и Kleppingen, исключает возникновение дистальных ожогов и повреждений, но предполагает столь же высокую местную температурную реакцию, чего надо опасаться при ее выполнении.

    Метод выполняется следующим образом:

    Лапароскопия выполняется типично. Вводится в брюшную полость оптическая система лапароскопа. Производится осмотр органов брюшной полости и малого таза. Оценивается состояние маточных труб (наличие перитубарных спаек, сращений с соседними органами, величина маточных труб, их диаметр, подвижность и т.д.) Вводятся биполярные коагуляционные щипцы. Маточная труба захватывается щипцами в истмическом отделе на расстоянии не менее 2 см от угла матки, таким образом, чтобы бранши щипцов лежали только на трубе. Это позволяет избежать коагуляцию мезосальпинкса. Затем осуществляют непосредственно электрокоагуляцию трубы в любом из трех режимов:

    1. Труба коагулируется 2-мя захватами щипцов по 15 секунд каждый.

    2. Труба коагулируется 6-ю захватами щипцов по 2,5 секунды каждый.

    3. Труба коагулируется 8-ю захватами щипцов по 1,5 секунды каждый.

    Зона коагуляции при 2,3 режимах составляет около 1,5 см (рис.7).

    Для уменьшения риска реканализации трубы можно произвести рассечение маточной трубы в месте коагуляции.

    Термальная коагуляция — введена Semm K. для уменьшения числа осложнений, связанных с нагреванием тканей. Метод включает в себя электрическое нагревание нити на щипцах до 120 или 140 град. С. При этом щипцы могут быть наложены на трубы на 20 сек в три различных места. Для верности стерилизации рекомендовано рассечение трубы.

    Выпаривание лазером и фотокоагуляция. При наличии лазерной хирургии маточные трубы могут быть рассечены фокусированным лучем CO2 лазера, что проводится абсолютно бескровно и без осложнений.

    Возможна стерилизация и с помощью CO2 лазера при лапароскопии. Метод эффективен, но не целесообразен из-за дороговизны.

    При наличии специального гистероскопического инструментария стерилизация может быть произведена с помощью эндокоагуляции маточных труб специальным манипулятором-коагулятором, введенным в операционный канал гистероскопа под контролем зрения.

    Механические методы стерилизации. В настоящее время являются наиболее простыми и надежными методами стерилизации. Выбор того или иного средства окклюзии зависит от технической оснащенности, показаний и противопоказаний. Так, при наличии фиксированных, фиброзированных и отечных маточных труб наложение колец Falope невозможно, поскольку приводит к прорезанию, ишемии тканей и кровотечению.

    Рис.7 Лапароскопическая стерилизация с помощью
    электрокоагуляции

    Рис.8 Лапароскопическая стерилизация с помощью
    колец

    Техника лапароскопической стерилизации с помощью
    механических средств

    Во время лапароскопической стерилизации с помощью колец Falope вводится унифицированный инструмент-аппликатор, в котором имеются бранши для захвата трубы и эластическое кольцо, которое одевается на трубу. Труба захватывается браншами в среднем отделе и затягивается в просвет инструмента. Кольцо, одетое на аппликатор, соскакивает на трубу и переживает ее (рис.8). Если труба недостаточно затягивается в просвет инструмента, то ее можно подтянуть дополнительно введенными фиксирующими щипцами. Кольцо, одеваемое на трубу, состоит из диметилполипсона, диаметром 2,5 мм, внутренний диаметр ее 1 мм, растягивается до 4 мм. Одетое на трубу оно вызывает локальную зону ишемии на протяжении 2-3 см трубы.

    Если маточная труба отечна или фиброзирована метод механической окклюзии с помощью колец не целесообразен, ибо может привести к рассечению и отрыву трубы.

    Из других методов механической стерилизации при лапароскопии заслуживают внимание окклюзия маточных труб специальными клипсами Hulka-Climens (рис.9), клипсами Filshie, клипсами Bleiera, клипсами Wecke и клипсами Tupla.

    Эти клипсы изготовлены из различных полиамидных, рентгено-контрастных материалов. Применяются довольно широко в различных странах и эффективны. Выбор метода зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и показаний к стерилизации.

    Число реканализаций и неудачных попыток стерилизации зависит от примененной техники и составляет при униполярной коагуляции 2,6 3,7 случаев на тысячу стерилизаций, при биполярной каутеризации 1,1 на тысячу, при терминальной коагуляции (Semm, 1983), 0,21 — 0,4 на тысячу. При использовании механических методов колеблется от 0,9 на тысячу до 1% (таблица).

    Сравнение современных методов трубной стерилизации
    (Siddhartha D. и соавт.)

    Ведение послеоперационного периода

    Ведение пациенток с лапаротомией не имеет отличительных особенностей. Время выписки их зависит от основного объема оперативного вмешательства.

    В случае стерилизации путем лапаротомии как самостоятельного оперативного вмешательства пациентки ведутся как после операций на маточных трубах. После кульдоскопической стерилизации женщины нуждаются во врачебном наблюдении в течение 1 суток, после чего могут быть выписаны. После лапароскопической стерилизации женщины находятся в стационаре в течение 2-3 суток. В ряде стран эта процедура проводится в однодневном стационаре или амбулаторно, что зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и условий жизни пациентки.

    Осложнения хирургической стерилизации женщин

    Маточные трубы хорошо васкуляризируются через сеть анастомозирующих сосудов в брыжейке трубы. Поэтому оперативные вмешательства, связанные со стерилизацией, требуют деликатного обращения с тканями и проведения тщательного гемостаза.

    Сосуды, проходящие в брыжейке трубы, могут повреждаться и приводить к кровотечению во время операции, а иногда и в послеоперационном периоде. Если во время проведения гемостаза произошло прокалывание иглой сосуда, то может образоваться гематома, достигающая значительных размеров.

    Эндоскопическая стерилизация при правильном подходе к проблеме использования инструментов вызывает минимальное число осложнений. Однако не следует забывать, что при электрокоагуляции трубы могут возникнуть ожоги окружающих тканей и органов.

    При аппликации кольца на трубу возможно рассечение ее браншами инструмента, что может вызвать кровотечение.

    Для успешной эндоскопической стерилизации женщин необходимо соблюдать следующие условия: использование хороших инструментов, адекватный пневмоперитонеум, хорошая визуализация всех этапов операции.

    Пациентки после эндоскопической стерилизации могут испытывать небольшие боли в течение нескольких часов.

    Инструкция подготовлена сотрудниками научного центра акушерства гинекологии и перинатологии РАМН (Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазова)

    ИНСТРУКЦИЯ
    по применению медицинской стерилизации
    мужчин

    Из существующих методов мужской хирургической контрацепции наиболее эффективным и утвердившимся в мировой практике является вазорезекция. Метод вазокклюзии с помощью различных синтетических материалов находится в настоящее время на стадии клинической апробации и поэтому не может быть рекомендован к широкому клиническому применению.

    Вазорезекция — это простое и небольшое хирургическое вмешательство, целью которого является частичное иссечение семявыносящего протока в его мошоночном отделе, может выполняться в амбулаторных условиях или в урологическом стационаре.

    Вмешательство предпочтительней проводить под местной анестезией. Общая (внутривенная) анестезия может быть использована при наличии грубых рубцов в пахово-мошоночной области.

    Наилучшим доступом к семявыносяшему протоку, где он легко пальпируется в составе семенного канатика, является верхняя часть мошонки. Для обработки операционного поля необходимо использовать водорастворимые растворы иодистых препаратов или водные растворы хлоргексидина.

    При использовании местной анестезии нельзя добавлять в раствор анестетика адреналин, в связи с возможностью длительной ишемии и постоперационных болей в яичке.

    Техника операции

    Проводится один или два вертикальных разреза длиной 0,5-1,0 см. кожи и глубжележащих оболочек мошонки в ее верхней части. Выполнение операции при одном разрезе рекомендуется тем, кто имеет большой опыт в выполнении вазорезекций.

    После фиксации семявыносящего протока пальцами или цапкой вышележащие над ним ткани тупо разъединяются с помощью зажима типа «москит». Семявыносящий проток извлекается из раны с помощью этого же зажима; он представляет собой плотный тяж 2-3 мм в диаметре. Вслед за этим, при необходимости, возможно дополнительное введение раствора анестетика в непосредственно прилегающие к данному участку семявыносящего протока ткани. После этого семявыносящий проток тщательно отделяется от окружающих тканей семенного канатика и лигирутся в двух местах на расстоянии 1-1,5 см. Участок протока длиной 0,5-1,0 см. между лигатурами резецируется.

    Некоторые хирурги, дополнительно, с целью избежать реканализации семявыносящего протока, создают фасциальный барьер между его пересеченными концами. Перед зашиванием кожной раны проверяют качество гемостаза и семявыносящий проток вправляют в полость мошонки. Для зашивания кожной раны желательно использовать рассасывающуюся кетгутовую нить. Длительность операции — 10-15 минут. Стерильная повязка накладываемая на рану, должна быть сохранена в течение 24 часов. В этот период мужчина не должен принимать ванну или душ. Через 3 дня пациент может вернуться к работе, если она не связана с большой физической нагрузкой.

    Осложнения крайне редки и обычно связаны с образованием гематом. При небольших гематомах достаточно соблюдение постельного режима, применение суспензория и пузыря со льдом. Лечение больших гематом потребует госпитализации и введения дренажа или ревизии раны. Нагноение ран встречается гораздо реже, чем образование гематом. Обычно это нагноение в области кожной лигатуры, которую необходимо удалить и наложить повязку с одним из растворов антисептика.

    Более редким осложнением является формирование сперматогенной гранулемы в области пересеченного семявыносящего протока. В большинстве случаев гранулема обнаруженная пациентом бессимптомна и хорошо поддается консервативному лечению противовоспалительными препаратами. В противном случае гранулема может быть иссечена хирургическим путем.

    По данным литературы, вазорезекция не способствует увеличению частоты сердечно-сосудистых и других заболеваний, более того, у многих пациентов отмечено повышение половой потенции.

    Вазорезекция считается эффективной при отсутствии сперматозоидов в двух микроскопических исследованиях эякулята. До проведения контрольного исследования должно произойти не менее 12 эякуляций. До этого времени пара должна применять другие методы контрацепции.

    Учитывая возможность восстановления проходимости перевязанных (пересеченных) семявыносящих протоков, повторные исследования эякулята рекомендуется проводить через 6 недель, 4-6 месяцев и через год.

    В подготовке инструкции принимали участие сотрудники НИИ урологии (В.Г.Горюнов), Республиканского центра репродукции человека (В.И.Васильев), Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *